陳艷紅 胡 俊 李志晉 吳淑芬

胃癌(gastric carcinoma，GC)是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，大量的臨床工作及研究表明，胃癌的早期診斷及治療可明顯改善預(yù)后，顯著提高5年生存率。然而我國(guó)GC的早期診斷率極低，有文獻(xiàn)報(bào)道僅約10%，在縣級(jí)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院此診斷率更低[1]。我國(guó)屬GC高發(fā)地區(qū)，如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并早期治療胃癌，是目前研究的熱點(diǎn)。

通常認(rèn)為，胃癌前病變(precancerous lesions gastric cancer，PLGC)包括腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和異型增生(dysplasia，Dys)，主要伴存于慢性萎縮性胃炎(chronic gastritis，CAG)，是正常胃黏膜向胃癌轉(zhuǎn)化過(guò)程中的重要階段。胃黏膜上皮中-重度不典型增生及不完全性IM具有明顯的癌變傾向，應(yīng)給予積極治療；輕度異形增生及腸上皮化生，定期復(fù)查內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)也有利于早期發(fā)現(xiàn)癌變傾向，及時(shí)中止病程進(jìn)展[2]。

目前在我國(guó)，PLGC及GC的診斷方法主要仍有賴于胃鏡檢查，然而受我國(guó)人口基數(shù)大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等客觀情況制約，通過(guò)胃鏡來(lái)進(jìn)行大范圍的PLGC及GC篩查仍難以完成。因此，選取操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用相對(duì)低廉、靈敏度較高的血清標(biāo)志物對(duì)PLGC及GC的篩查極為重要。胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)被認(rèn)為是一種可選的篩檢方法。血清PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ水平不僅能反映胃黏膜腺體和細(xì)胞的數(shù)量，也能間接反映黏膜有無(wú)萎縮及萎縮的程度，血清PG的變化是胃癌前病變及胃癌發(fā)生相對(duì)敏感的亞臨床指標(biāo)，甚至有外國(guó)學(xué)者將血清PG水平的檢測(cè)稱為胃癌的“血清學(xué)活檢”[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對(duì)照組 研究對(duì)象均為2014年1月至12月來(lái)我院健康體檢中心進(jìn)行健康體檢的人群，無(wú)腹痛、上腹部飽脹不適、反酸、噯氣等病史的健康者120例，其中男性69例、女性51例，平均年齡42歲，并均經(jīng)體檢證實(shí)排除以下情況：①胃腸疾??；②其它心肝腎等可能影響PG檢測(cè)的疾??；③妊娠期婦女。

1.1.2 疾病組 疾病組568例，均為2014年1月至12月我院消化內(nèi)科門診或健康體檢中心患者，因腹痛、上腹部飽脹不適、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等病史就診，其中男性297例、女性271例，平均年齡49歲。全部568名疾病組患者根據(jù)胃鏡檢查及組織病理學(xué)結(jié)果確診為慢性淺表性胃炎不伴腸上皮化生、異型增生(CSG不伴IM、Dys)175例；慢性淺表性胃炎伴腸上皮化生、異型增生(CSG伴IM、Dys)97例；慢性萎縮性胃炎(CAG)132例；胃良性潰瘍(GU)78例；早期胃癌(含重度不典型增生)19例；進(jìn)展期胃癌67例。所有病例均已排除其它可能影響PG檢測(cè)的疾病，包括以下：①十二指腸球部潰瘍；②胃部手術(shù)后；③腎功能不全患者(PG值升高)；④其它胃、食管、十二指腸疾病，以及2周內(nèi)有服用質(zhì)子泵抑制劑、抑酸劑者。

1.2 方法

1.2.1 血清PG檢測(cè) 所有受檢者均在空腹?fàn)顟B(tài)下采靜脈血2 ml，離心機(jī)分離血清后-70 ℃凍存血清待測(cè)。血清PGⅠ、PGⅡ測(cè)定采用酶聯(lián)免疫法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.2 內(nèi)鏡對(duì)比檢 對(duì)照組體檢者無(wú)胃部疾病癥狀，不行內(nèi)鏡檢查。疾病組568例患者隨機(jī)分為2組：智能分光比色(Fuji intelligent chromo endoscopy，F(xiàn)ICE)放大內(nèi)鏡組和普通白光內(nèi)鏡組，每組284例。2組患者行內(nèi)鏡檢查前均口服祛泡劑，F(xiàn)ICE放大內(nèi)鏡組患者先以常規(guī)模式觀察胃黏膜，再啟動(dòng)FICE系統(tǒng)，調(diào)節(jié)RGB波段至圖像對(duì)比度最佳，手動(dòng)變焦將圖像放大至100倍，仔細(xì)觀察可疑病變處黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，并在FICE引導(dǎo)下對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢，未見(jiàn)明顯可疑病灶者于胃竇及胃角處黏膜取3～5塊組織進(jìn)行病理檢查。普通白光內(nèi)鏡組在常規(guī)模式下仔細(xì)觀察胃黏膜，對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢，未見(jiàn)明顯可疑病灶者于胃竇及胃角處黏膜取3～5塊組織進(jìn)行病理檢查。內(nèi)鏡活檢組織均以10%甲醛固定、常規(guī)石蠟包埋、切片、染色后，由2位高年資病理醫(yī)師進(jìn)行觀察、診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較用方差分析，組間兩兩比較用q檢驗(yàn)。血清PG評(píng)價(jià)胃黏膜病變以PGⅠ≤75 μg/l及且PGⅠ/PGⅡ比值≤3作為判定標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)各組檢測(cè)值進(jìn)行比較。2組內(nèi)鏡檢查組對(duì)PLGC及GC檢出率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者PGⅠ、PGⅡ及PGR檢測(cè)結(jié)果

與正常組相比較，CSG不伴IM、Dys患者及GU患者血清PGⅠ、PGR水平顯著升高(P<0.05)，CSG伴IM、Dys患者及CAG患者、早期GC患者及GC患者血清PGⅠ、PGR水平著降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不同胃部疾病血清PG異常的檢出情況

與其它各組相比較，早期GC組及GC組PGⅠ≤75 μg/l、PGⅠ/PGⅡ比值≤3患者比例顯著增高(P<0.05)；而早期GC組與GC組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 FICE放大內(nèi)鏡組與普通白光內(nèi)鏡組陽(yáng)性檢出率的比較

相較于普通白光內(nèi)鏡組檢出率(53.2%)，F(xiàn)ICE放大內(nèi)鏡組陽(yáng)性病變檢出率(85.2%)顯著增高，兩者之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 各組血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比較

表2 688名受檢者不同胃黏膜病變中血清PG異常檢出情況(例，%)

表3 2組內(nèi)鏡檢查組陽(yáng)性檢出率的比較/例

3 討論

本研究結(jié)果提示，不同胃部疾病患者血清中PG含量存在差異，其發(fā)生機(jī)制可能與不同胃部疾病中分泌PG的腺體受到影響，從而導(dǎo)致PG含量發(fā)生一定的變化[4]。檢測(cè)血清PG水平可從一定程度上反映胃黏膜狀態(tài)及功能情況，定位GC高危人群[5]。相比于正常對(duì)照組，PLGC及GC廣泛的胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生可導(dǎo)致腺體萎縮、主細(xì)胞及頸黏液細(xì)胞減少，從而導(dǎo)致PGⅠ分泌減少，而由于PGⅡ的分泌部位較廣，除由主細(xì)胞及頸黏液細(xì)胞分泌外，還可以由其它組織腺體合成并分泌，各種胃部疾病對(duì)PGⅡ分泌的影響較小，因此在PLGC及GC患者中，PGⅠ及PGR的檢測(cè)值降低。通過(guò)檢測(cè)血清PG值，間接判斷胃黏膜狀態(tài)，可作為較為靈敏的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，用于血清學(xué)篩查PLGC及GC的非侵入性方法，對(duì)定位PLGC及GC高危人群，提高PLGC及GC診斷率有重要意義。

目前傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下胃黏膜染色方法為內(nèi)鏡下噴灑靛胭脂、美藍(lán)等對(duì)比及吸收染色劑，該技術(shù)雖能提高病變胃黏膜與正常胃黏膜的對(duì)比度，但操作較復(fù)雜、步驟繁瑣，操作者能否均勻噴灑染色劑對(duì)染色效果也有較大影響，因此難以得到廣泛推廣。而FICE技術(shù)是對(duì)內(nèi)鏡圖像進(jìn)行一個(gè)光學(xué)處理的過(guò)程，通過(guò)設(shè)定不同的波長(zhǎng)組合，觀察到不同的圖像效果，主機(jī)預(yù)設(shè)十種常用波長(zhǎng)組合，內(nèi)鏡操作時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)可疑病變，一鍵即可切換FICE模式，F(xiàn)ICE模式下可以充分顯示消化道黏膜表面的細(xì)微腺管形態(tài)及血管走行，使普通白光內(nèi)鏡下難以肉眼識(shí)別的異常組織變得清晰可辨，有利于指導(dǎo)靶向活檢，提高腸上皮化生、異型增生及早期胃癌的診斷率[6]。本研究顯示FICE放大內(nèi)鏡組發(fā)現(xiàn)CSG伴IM、Dys 68例，CAG84例，GU43例，早期GC15例，GC32例，普通白光內(nèi)鏡組發(fā)現(xiàn)CSG伴IM、Dys 29例，CAG48例，GU35例，早期GC4例，GC35例，2組的陽(yáng)性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。我們認(rèn)為FICE放大內(nèi)鏡技術(shù)可以顯著提高胃鏡檢查的陽(yáng)性檢出率，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療PLGC，延緩或阻斷GC的發(fā)生。

總之，檢測(cè)血清PG水平可以作為血清學(xué)篩查PLGC及GC的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，篩查出血清學(xué)PG異常的患者后，再結(jié)合FICE放大內(nèi)鏡進(jìn)行內(nèi)鏡下電子染色、放大檢查，可以顯著提高胃各種良、惡性病變的診斷率，對(duì)PLGC及GC的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療有重大意義。