付 婷 高香轉(zhuǎn)

子宮內(nèi)膜癌是常見的女性惡性腫瘤之一，占女性生殖道腫瘤的20%～30%，僅次于宮頸癌[1]。隨著人們生活方式的不斷改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且死亡率較高，嚴(yán)重威脅女性的生命與健康[2]。目前臨床治療子宮內(nèi)膜癌主要以手術(shù)為主，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在達(dá)到相同療效的同時具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于大多數(shù)婦科腫瘤手術(shù)治療中[3]。在術(shù)式的選擇方面臨床主要采取廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，容易導(dǎo)致術(shù)后尿道和膀胱等功能障礙。有研究顯示[4]，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后尿道和膀胱等功能障礙的原因為術(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng)所致。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對于生活質(zhì)量的要求也越來越高，盡可能保留患者的盆腔自主神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量成為研究的焦點。因此，本文研究了保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的臨床療效，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2018年5月我院收治的子宮內(nèi)膜癌患者81例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為子宮內(nèi)膜癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜癌ⅠB～ⅡA期；②年齡35～55歲；③愿意配合手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性病灶者；②有手術(shù)禁忌者；③術(shù)前行放化療者；④合并肝腎功能不全，直腸膀胱功能障礙者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為2組，對照組接受傳統(tǒng)不保留盆腔神經(jīng)的腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，觀察組接受保留盆腔神經(jīng)的腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對照組40例，年齡37～51歲，平均(45.62±4.01)歲；腫瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期22例；腫瘤分型：鱗癌25例，腺癌15例。觀察組41例，年齡36～45歲，平均(43.54±3.21)歲；腫瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期24例；腫瘤分型：鱗癌24例，腺癌17例。2組患者一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組：采用傳統(tǒng)保留盆腔神經(jīng)的腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，氣管插管全身麻醉后于臍孔上方4 cm處穿刺建立CO2氣腹，10 mm Trocae穿刺置入腹腔鏡，維持CO2氣腹壓12～14 mmHg。在臍和雙側(cè)髂前上棘連線三分之一處穿刺置入5 mm套管，臍左側(cè)3 mm處置入10 mm套管。進(jìn)入盆腔后對盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，然后游離子宮動脈根部并結(jié)扎后切斷雙側(cè)子宮動脈，游離直腸側(cè)間隙、直腸與陰道間隙、直腸和陰道陷凹腹膜，充分暴露直腸與陰道韌帶，外推盆腔與腹膜下神經(jīng)叢，選擇性切斷直腸陰道韌帶。游離子宮主韌帶暴露子宮深靜脈并離斷，認(rèn)真分辨子宮主韌帶部位條索狀盆腔自主神經(jīng)叢、膀胱分支及下腹神經(jīng)并加以保護(hù)。將子宮深靜脈離斷后取出子宮。對照組：采用傳統(tǒng)不保留盆腔神經(jīng)的腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中不對盆腔自主神經(jīng)叢進(jìn)行處理，按照2011版《中國婦產(chǎn)科腫瘤學(xué)》[5]中子宮內(nèi)膜癌手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間和首次排氣時間；②比較2組患者術(shù)后尿動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)；于尿道置入膀胱雙腔測壓管聯(lián)合直腸測壓管測量最大逼尿肌收縮壓、膀胱順應(yīng)性和最大尿道壓。采用接尿器測量單位時間內(nèi)經(jīng)尿道排出的最大尿液總量；③比較2組患者膀胱、直腸和性功能異常發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組，尿管留置時間和首次排氣時間均顯著短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量2組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者尿動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的尿動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)均顯著高于對照組(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者尿動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 比較2組患者膀胱、直腸和性功能異常發(fā)生情況

觀察組患者膀胱、直腸和性功能異常發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者膀胱、直腸和性功能異常發(fā)生情況(例，%)

3 討論

子宮切除術(shù)與盆腔淋巴清掃術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式在根治腫瘤的同時也具有不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難、便秘、腹瀉、性功能障礙等，導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，影響患者預(yù)后[6]。交感神經(jīng)自腹主動脈旁神經(jīng)叢、經(jīng)骶前行走于輸尿管下方，緊貼直腸系膜達(dá)盆腔子宮動脈水平，與盆腔自主神經(jīng)交匯成盆腔神經(jīng)叢，是膀胱、直腸和陰蒂的主要支配神經(jīng)，保留這些神經(jīng)可在根治腫瘤的前提下盡量保護(hù)患者的神經(jīng)功能，從而減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[7]。

本研究中，觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組，這是由于保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)需要仔細(xì)辨認(rèn)盆腔自主神經(jīng)并小心分離，對醫(yī)師的操作要求較高，耗費時間較長。但2組患者的術(shù)中出血量沒有顯著差異，可能與2組手術(shù)在腹腔鏡放大效應(yīng)下精細(xì)止血，且血管保護(hù)充分有關(guān)[8]。觀察組患者的尿動力學(xué)指標(biāo)均顯著大于對照組，可能是由于觀察組術(shù)中對支配膀胱功能的腹下神經(jīng)及下腹下神經(jīng)叢近心端進(jìn)行了有效保護(hù)，確保膀胱神經(jīng)叢的完整性，將損傷降至最低，從而減少手術(shù)對膀胱排尿功能的影響[9]。在對患者直腸功能和性功能的分析中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者便秘、腹泄和性功能障礙的發(fā)生率顯著高于對照組，說明觀察組對患者支配直腸和性功能的神經(jīng)具有很好的保護(hù)作用。T11～L2是主要支配女性性功能的神經(jīng)，其融合于交感神經(jīng)的下腹神經(jīng)，而下腹神經(jīng)主要分布在直腸周圍，與骶2～骶4相結(jié)合形成骨盆神經(jīng)叢，觀察組有效地保留了該神經(jīng)叢，從而降低了性功能障礙的發(fā)生率[10]。

由于保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)操作較為復(fù)雜，對手術(shù)技巧的要求較高，臨床醫(yī)師應(yīng)在系統(tǒng)掌握盆腔神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)和特點的基礎(chǔ)上不斷練習(xí)以提高手術(shù)操作技巧，在手術(shù)操作過程中應(yīng)依次尋找、逐步分離，盡量保護(hù)神經(jīng)和傳導(dǎo)的完整性。

綜上，保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可顯著改善患者的膀胱、直腸功能，減少性功能障礙的發(fā)生率，從而改善患者的生活質(zhì)量，在臨床手術(shù)中應(yīng)盡可能保留患者的盆腔自主神經(jīng)。