許紅麗 王谷子 李曉光

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月到2019年1月選擇在我院接受治療的原發(fā)性膽囊癌(88例)及膽囊炎(100例)患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料詳實(shí)；年齡20～80歲；超聲圖像清晰；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；患者在自愿條件下簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；臨床資料缺乏者；精神疾病患者。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為膽囊癌組88例和膽囊炎組100例，2組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓等對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

1.2 超聲方法

選擇美國GE公司的LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，其中探頭是凸陣探頭，頻率是2～4 MHz，檢查之前患者禁食8 h。患者采取左側(cè)臥位或仰臥，重點(diǎn)掃描右側(cè)肋間隙、右上腹部等，多切面來檢查膽囊，詳細(xì)觀察腔內(nèi)的基底形態(tài)、個(gè)數(shù)、外形等。同時(shí)采用彩色多普勒超聲探測病變的血流信號(hào)及其形態(tài)，檢測頻譜和血流速度。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)常規(guī)超聲觀察的指標(biāo)主要包括病灶數(shù)量、直徑、內(nèi)部回聲、基底狀況等。(2)在彩色多普勒超聲中，記錄與測量病灶的最大流速(Vmax)與阻力指數(shù)(RI)。(3)超聲血流分級(jí)：3級(jí)：2個(gè)較長的血管或5個(gè)以上點(diǎn)狀血管，血流量豐富；2級(jí)：3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或1個(gè)較長血管，以及中量血流信號(hào)；1級(jí)：1～2個(gè)點(diǎn)狀或短線狀血管，少量血流信號(hào)；0級(jí)指未見顯著血流信號(hào)。(4)所有患者的超聲圖像都由2個(gè)超聲科醫(yī)師(中級(jí)職稱及其以上)進(jìn)行良惡性判定，如有意見不一致進(jìn)行協(xié)商判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用軟件SPSS 19.00來分析所得數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示計(jì)量數(shù)據(jù)，使用百分比來表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的對(duì)比采用卡方分析和t檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 超聲特征對(duì)比

2組的超聲病灶數(shù)量、直徑、回聲、基底等對(duì)比，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組超聲特征對(duì)比

2.2 Vmax與RI值對(duì)比

膽囊癌組的Vmax值與RI值顯著高于膽囊炎組(P<0.05)。見表2。

表2 2組超聲Vmax與RI值對(duì)比

2.3 血流分級(jí)對(duì)比

膽囊癌組中血流分級(jí)0級(jí)0例，1級(jí)5例，2級(jí)30例，3級(jí)53例；膽囊炎組中0級(jí)78例，1級(jí)20例，2級(jí)2例，3級(jí)0例，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=164.404，P=0.000)。

2.4 診斷價(jià)值

在188例患者中，超聲診斷為膽囊癌90例，膽囊炎98例，超聲鑒別診斷良惡性膽囊癌的敏感性與特異性為97.0%(97/100)和98.9%(87/88)。見表3。

表3 彩色多普勒超聲對(duì)良惡性膽囊癌的診斷價(jià)值/例

3 討論

膽囊癌與膽囊炎都為臨床上的常見疾病，早期往往無臨床癥狀或癥狀輕微，主要是在健康查體時(shí)，經(jīng)影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)[11]。當(dāng)前膽囊癌的具體病因還沒有明確，有學(xué)者認(rèn)為膽囊結(jié)石和慢性炎癥對(duì)黏膜的反復(fù)刺激，使得上皮細(xì)胞發(fā)生特異性增生而導(dǎo)致癌變，其容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后比較差[12]。并且膽囊癌在早期通常不會(huì)表現(xiàn)出顯著特征，在臨床上，主要癥狀有消瘦、黃疸、嘔吐及膽道感染癥狀，為此對(duì)于鑒別診斷的要求也比較高[13-14]。

常規(guī)超聲是診斷膽囊疾病的首選影像學(xué)檢查方法，相關(guān)研究認(rèn)為膽囊癌的超聲聲像圖表現(xiàn)可見病灶直徑均≥1 cm[15]。不過本研究部分膽囊炎病灶的直徑>1 cm，因此常規(guī)超聲檢查中，僅憑病灶大小還不能區(qū)分其良惡性。同時(shí)常規(guī)超聲的早期診斷率比較低，誤診率也比較高，誤診原因以慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石最多[16]。特別是膽囊炎與小結(jié)節(jié)膽囊癌很難鑒別，因?yàn)閮烧唣つざ即嬖诰窒扌月∑?，不過病灶直徑≥15 mm、寬大基底的結(jié)節(jié)很可能是惡性腫瘤[17]。

彩色多普勒超聲是用于判斷膽囊病變血供的檢測手段，通過檢測病灶內(nèi)血供情況，從而判斷病灶病理[18]。有研究報(bào)道顯示彩色多普勒超聲可觀察膽囊隆起時(shí)病灶的血供情況，比如說良性病變的血流顯示率較低，惡性病變的血流顯示率較高[19]。主要在于膽囊癌血流豐富的病理基礎(chǔ)是膽囊動(dòng)脈及其分支增粗、擴(kuò)張，腫瘤內(nèi)血管異常增生，進(jìn)而血流量增加；且腫瘤越大，血流越豐富[20]。RI不受檢查過程中超聲夾角的影響，絕大多數(shù)的正常膽囊動(dòng)脈其管徑較小且走行迂曲，膽囊癌由于局部組織出現(xiàn)血管增生以至于血供增加，所以RI存在較大差異，這是區(qū)分良惡性病變的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)[21]。本研究顯示：膽囊癌組的Vmax值與RI值顯著高于膽囊炎組(P<0.05)，表明彩色多普勒超聲探及膽囊病灶的高速高阻動(dòng)脈頻譜可以提示惡變，有助于早期病變的檢出和定性，提高超聲的診斷率。

在彩色多普勒超聲中，血流分級(jí)具有較高的敏感性，其成像主要根據(jù)血流當(dāng)中紅細(xì)胞的能量分布或散射強(qiáng)度以及密度，可以顯示較大角度甚至直角的血管內(nèi)血流[22]。并且其能顯示平均速度為零的灌注區(qū)，能顯示低流量、低流速的血流，并且顯示的信號(hào)動(dòng)態(tài)范圍廣[23]。特別是當(dāng)前血流分級(jí)可利用彩色編碼紅細(xì)胞散射能量的積分，將血流的顯示范圍放大至或低于機(jī)器的雜音水平，從而使雜音的變異度降低，增強(qiáng)顯像的敏感度[24]。本研究顯示2組的血流分級(jí)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；超聲鑒別診斷良惡性膽囊癌的敏感性與特異性為97.0%和98.9%。不過彩色多普勒超聲在實(shí)際操作中也易受患者呼吸的影響，在直徑較小的膽囊隆起樣病變中很難檢測到血流信號(hào)[25]。且本研究的樣本數(shù)量比較少，沒有進(jìn)行其他影像學(xué)診斷方法的對(duì)比，存在一定的漏診概率，將在后續(xù)研究中進(jìn)行重點(diǎn)分析。

總之，彩色多普勒超聲在良惡性膽囊癌中的應(yīng)用可反映病灶的血流特征，具有很好的鑒別診斷敏感性與特異性。