陳小燕，倪春艷，周 琳，楊 彧，任 潔

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院·蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是居全球第4位的死亡原因，到2020年將成為全球第三大死亡原因[1-2]。COPD穩(wěn)定期患者咳嗽、氣短、咳痰等癥狀均較穩(wěn)定且輕微，此階段的治療旨在阻止病情進(jìn)展，減緩及阻止肺功能下降，提高生活質(zhì)量，降低死亡率等[3]。研究顯示，COPD發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高[4]，老年COPD患者生理機(jī)能下降，用藥情況更復(fù)雜，為其提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)尤為重要。但文獻(xiàn)報(bào)道多為COPD急性加重期（AECOPD）病情的干預(yù)與控制，對(duì)COPD穩(wěn)定期的干預(yù)重視不足[5]。本研究中探討了藥學(xué)服務(wù)對(duì)老年COPD穩(wěn)定期患者用藥依從性及藥品不良反應(yīng)（ADR）的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床確診；氣流受限不完全可逆，肺功能檢查顯示，吸入支氣管舒張藥后第1秒用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）的 70%以下，且FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）小于50%；年齡60～74歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等其他肺部疾病；免疫系統(tǒng)疾病、全身嚴(yán)重感染性疾病；精神、心理疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年5月至2018年6月收治的老年COPD穩(wěn)定期患者123例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（62例）與對(duì)照組（61例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均接受COPD常規(guī)治療，包括給予低氣流吸氧（氧濃度為28% ～30%），予支氣管擴(kuò)張藥、祛痰藥等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者予常規(guī)用藥指導(dǎo)，內(nèi)容包括用藥次數(shù)、用法、用量及服用時(shí)間等。治療組患者進(jìn)行臨床藥學(xué)干預(yù)，具體如下。

藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)組建：組建包括臨床醫(yī)師、藥師及護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)，并對(duì)患者建立專屬的電子檔案，包括基本信息、病史、ADR史、所用藥物等。

表1 兩組患者一般資料比較

用藥方案確定：臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)，講明治療目的、藥物主要藥效，正確指導(dǎo)患者服用，并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，內(nèi)容包括療效、給藥途徑、給藥時(shí)間、給藥劑量、ADR及用藥依從性等，并于治療結(jié)束后檢測(cè)患者肺功能。

電話隨訪：及時(shí)跟進(jìn)用藥情況及ADR發(fā)生情況，并根據(jù)病情發(fā)展調(diào)整用藥方案。

用藥知識(shí)普及講座：協(xié)助患者及其家屬了解COPD的病理生理及臨床基礎(chǔ)知識(shí)、致病因素、治療原則及常用治療方法；明確告知COPD為慢性疾病及規(guī)范合理用藥方法，并正確指導(dǎo)氣霧劑的使用；醫(yī)師需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥應(yīng)合理；對(duì)患者的生活及運(yùn)動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，包括教育并督促患者戒煙。教其如何控制職業(yè)性或環(huán)境污染，掌握自我控制病情技巧，加強(qiáng)體育鍛煉，均衡飲食等。

兩組均持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥依從性[7]：以依從性指數(shù)（CI）評(píng)價(jià)，CI=已服藥量／處方所開量×100%，其中，CI≥85%為依從性好，＜85%為依從性差。肺功能，治療前后以Chestgraph HI-101型肺功能儀（上海百捷醫(yī)療設(shè)備有限公司）測(cè)定肺功能相關(guān)指標(biāo)（包括 FEV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1%），并計(jì)算FEV1／FVC。

炎性因子：治療前后次日早晨抽取患者空腹肘靜脈血各 6 mL，3 000 r／min 離心 15 min，分離血清，60 min內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定白細(xì)胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）及 C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒均購自上海信裕生物技術(shù)有限公司，按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。治療過程中，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道反應(yīng)9例，試驗(yàn)組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于試驗(yàn)組（14.75%比3.22%，χ2=5.018，P=0.025＜0.05）。

表2 兩組患者用藥依從性比較[例（%）]

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4同。

組別FEV1（L） FEV1%（% ） FEV1／FVC（% ）對(duì)照組（n=61）試驗(yàn)組（n=62）t值P值干預(yù)前1.73±0.20 1.76±0.17 0.897 0.372干預(yù)后2.29±0.28*2.63±0.07*9.272＜ 0.001干預(yù)前36.95±2.32 37.05±2.43 0.233 0.816干預(yù)后46.90±2.18*48.30±2.21*3.536 0.001干預(yù)前54.71±1.33 54.21±1.32 2.093 0.038干預(yù)后60.07±7.78*68.89±7.47*6.414＜ 0.001

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

組別IL-8（ng／L） TNF-α（ng／L） CRP（mg／L）對(duì)照組（n=61）試驗(yàn)組（n=62）t值P值干預(yù)前38.11±2.24 37.92 ±2.02 0.622 0.535干預(yù)后22.93±4.50*21.08 ±4.32*2.326 0.022干預(yù)前68.79±3.25 68.31 ±3.32 0.810 0.419干預(yù)后49.74±5.12*42.52 ±5.16*7.789＜ 0.001干預(yù)前57.23±5.03 56.92±4.98 0.343 0.732干預(yù)后30.91±4.23*28.94 ±3.96*2.667 0.009

3 討論

隨著臨床醫(yī)藥學(xué)的快速發(fā)展及患者需求的改變，藥學(xué)服務(wù)正逐漸取代傳統(tǒng)的保障藥品供應(yīng)模式[8]。藥學(xué)服務(wù)為藥師通過專業(yè)藥學(xué)知識(shí)向患者提供直接、負(fù)責(zé)任的、與藥學(xué)相關(guān)的服務(wù)，可提高藥物治療的安全性、經(jīng)濟(jì)性與有效性，實(shí)現(xiàn)合理規(guī)范用藥[9]。用藥依從性指患者執(zhí)行醫(yī)囑程度，具體包括患者服藥次數(shù)、服用劑量、服藥時(shí)間是否與醫(yī)囑一致[10]。慢性疾病患者由于服藥時(shí)間長(zhǎng)、用藥種類多，用藥依從性往往較差。且由于年齡問題，老年患者常存在記憶不佳問題，故用藥依從性差。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者用藥依從性較干預(yù)前均提高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明藥學(xué)干預(yù)能顯著提高老年COPD穩(wěn)定期患者的用藥依從性。干預(yù)后，試驗(yàn)組ADR發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），可能與藥學(xué)干預(yù)使患者對(duì)疾病的認(rèn)知加深，進(jìn)而促進(jìn)合理用藥，避免了自行更改藥品、服用劑量和次數(shù)有關(guān)。COPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，低氧性肺血管收縮及肺重構(gòu)被認(rèn)為是其首要機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的肺功能均明顯改善，但仍處于氣流受限狀態(tài)，其中試驗(yàn)組改善程度更明顯（P＜0.05），提示藥學(xué)干預(yù)對(duì)老年COPD穩(wěn)定期患者的肺功能具有顯著改善效果。干預(yù)后，兩組患者的IL-8，TNF-α，CRP水平均明顯低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示藥學(xué)干預(yù)有助于下調(diào)患者的炎性因子水平。推測(cè)試驗(yàn)組患者肺功能的改善及炎性因子的下調(diào)可能與患者的用藥依從性好有關(guān)。

綜上所述，藥學(xué)服務(wù)能有效提高老年COPD穩(wěn)定期患者的用藥依從性，減少ADR，改善肺功能。