柯 敏，王雨來，李紅橋

（鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000）

美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學會（HIMSS）是一家全球性的、以先進理念為基礎的非營利性組織，成立于1961年，其目標是通過信息化手段提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平。根據(jù)實現(xiàn)功能的不同，HIMSS的住院急診（EMRAM）標準部分將電子病歷應用水平分為8個等級[1]，HIMSS-7級是最高等級標準。我院于2017年12月順利通過HIMSS-7級評審，成為全國第9家獲此榮譽的醫(yī)院。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCI）標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準，適用于除美國以外需要進行認證的醫(yī)院，代表醫(yī)療機構(gòu)服務水平和醫(yī)院管理的最高水平，同時也是世界衛(wèi)生組織（WHO）認可的認證模式[2-3]。我院2015年4月高分通過JCI首次評審，并于2018年5月順利通過JCI復評。現(xiàn)對我院2018年發(fā)生的150例用藥錯誤和接近失誤事件進行回顧性分析，根據(jù)發(fā)生的錯誤環(huán)節(jié)及結(jié)果類型，探討防范用藥錯誤和接近失誤的有效措施。

1 資料與方法

選取醫(yī)院2018年全年院內(nèi)自動化辦公（OA）系統(tǒng)中不良事件模塊下的處方錯誤，包括用藥錯誤和接近失誤的事件上報表單，以及護理系統(tǒng)通過不良事件上報的表單匯總，并進行分析。

利用PDCA循環(huán)法，根據(jù)JCI第六版最新標準將用藥錯誤和接近失誤進行重新定義，將患者在院內(nèi)藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預防事件，導致用藥不當或受損定義為用藥錯誤；而發(fā)生在院內(nèi)醫(yī)師從開具到藥師審核到護士調(diào)配及給藥整個過程的潛在不良后果，被員工及其他人員中途攔截而藥未用于患者的錯誤定義為接近失誤[4]。采用魚骨圖法從“人、環(huán)境、物、管理”4個方面分析原因，并鼓勵無責上報，因為只有落實通報反映實際存在的問題才能進行系統(tǒng)性改善。根據(jù)收集的數(shù)據(jù)，按發(fā)生錯誤的結(jié)果類型和責任人種類進行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見表1。

表1 2018年用藥錯誤和接近失誤分布（例）

2.2 分析

2.2.1 醫(yī)師處方錯誤

2018年的79例醫(yī)師處方錯誤每月分布見圖1，處方錯誤類型分布見圖2，其中藥品的用法用量和用藥途徑錯誤占比超過50%。為減少處方錯誤的發(fā)生，醫(yī)院在引入合理用藥系統(tǒng)后還引入了MDEX軟件，不僅可在醫(yī)師開具醫(yī)囑時彈框提醒，還方便醫(yī)師查詢，同時對多次發(fā)生類似錯誤的醫(yī)師進行合理用藥和處方權(quán)培訓，考核合格后予處方資格。同時，對藥師審方系統(tǒng)進行改進，對醫(yī)師開具的處方進行審核，并增加醫(yī)師與藥師的交互（采用IM軟件），以減少處方錯誤的發(fā)生。改進后（2018年6月）醫(yī)師處方錯誤數(shù)明顯減少，說明改進措施的成效明顯。

圖1 2018年醫(yī)師每月用藥錯誤和接近失誤分布

圖2 2018年醫(yī)師處方錯誤類型分布

2.2.2 藥師調(diào)配、審核錯誤

美國用藥安全研究所（ISMP）定義并歸類了“高警訊藥品”，為規(guī)范管理，我院根據(jù)《中國高警示藥品臨床使用與管理專家共識》制訂了高警訊藥品目錄，包括163種藥品。易混淆藥品是指一品多規(guī)、聽似、看似等容易造成用藥錯誤和接近失誤的藥品，高危藥品是因為使用錯誤而可能對患者造成嚴重傷害或致死的藥品。醫(yī)院通過改進信息化系統(tǒng)，在醫(yī)師開具醫(yī)囑時有彈框提醒，藥師在調(diào)配時有藥品掌上電腦（PDA）提示及護士給藥環(huán)節(jié)護理PDA提醒，以此盡量避免該類藥品的用藥錯誤和接近失誤的發(fā)生[5]。

2018年的32例藥師調(diào)配錯誤每月分布見圖3，錯誤類型見圖4，其中藥師調(diào)配錯誤高達78.15%。對于易發(fā)生錯誤的藥品，質(zhì)控小組進行討論并上報藥事管理委員會，藥事管理委員會決定是否加入高警訊藥品目錄。對于一品多規(guī)、看似藥品，進行區(qū)隔存放，同一藥品不同廠家進行藥品標簽更換（加入廠家信息）。

為進一步防止藥品調(diào)配錯誤的發(fā)生，醫(yī)院在2017年11月HIMSS-7級評價前引入“藥品交接”PDA，每個藥品有唯一的貨位二維碼，對藥品的接收、調(diào)配及配送至病區(qū)的整個藥品流通過程進行全閉環(huán)管理，有效避免了藥品調(diào)配錯誤的發(fā)生。同時建立了審方中心，藥師對醫(yī)囑進行24 h審核，對審核有爭議的醫(yī)囑進行回顧性審核，醫(yī)囑必須經(jīng)藥師審核合格后方能進行調(diào)配。

圖3 2018年藥師每月用藥錯誤和接近失誤分布

圖4 2018年藥師錯誤類型分布

2.2.3 護士給藥錯誤

2018年的37例護士給藥錯誤每月分布見圖5，錯誤類型見圖6。針對藥品給錯患者錯誤，醫(yī)院為護理人員配備移動護理PDA，并要求護士在給藥前掃描患者手腕帶核對信息，以便正確給藥。在移動護理PDA中還可查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，未執(zhí)行醫(yī)囑和已執(zhí)行醫(yī)囑界面均有顯示，同時在醫(yī)師開具新醫(yī)囑時有鈴聲消息提醒，避免護士進行手工轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

圖5 2018年護士每月給藥錯誤和接近失誤分布

圖6 2018年護士給藥錯誤類型分布

對于護士調(diào)配錯誤和給藥時間延遲，醫(yī)院規(guī)定，所有靜脈滴注醫(yī)囑都應進入醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）集中統(tǒng)一調(diào)配，PIVAS每天都會按時排程，且藥品都會打碼顯示患者的基本信息，并有明確的給藥時間。

3 討論

文中將醫(yī)院2018年全年發(fā)生的用藥錯誤和接近失誤按發(fā)生類型分布進行深入分析，將醫(yī)師、藥師、護士的錯誤類型再進行深度分類分析，不同于黃夏薇等[6]及李麗莉等[7]的錯誤類型分布分析。醫(yī)院通過2次JCI評審、HIMSS-6級和HIMSS-7級評價及全國三甲醫(yī)院復審等評審來不斷“以評促改”加強質(zhì)量改進，藥學服務水平不斷提高。

對系統(tǒng)性的問題采取系統(tǒng)改善，醫(yī)院在進行信息化HIMSS-7級評價期間對系統(tǒng)進行了改進，在醫(yī)師端開具處方時引入審方系統(tǒng)，審方系統(tǒng)中包含合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)支持，還有MDEX和IM軟件。醫(yī)師開具處方時有系統(tǒng)提醒藥品是否為高危、一品多規(guī)、易混淆藥品，對給藥途徑進行勾選，減少醫(yī)師因忙碌而出錯的概率。但對于藥品配伍禁忌的醫(yī)師處方錯誤，后期將對審方規(guī)則不斷進行維護。同時，在藥師端，藥品交接PDA從藥品上架到下架整個過程進行閉環(huán)監(jiān)測。在護士端，護理移動PDA從藥品接收到患者用藥整個過程進行監(jiān)測。通過這些系統(tǒng)性的改善來減少用藥錯誤和接近失誤的發(fā)生。

鑒于這些系統(tǒng)性的改善仍無法完全避免人為錯誤的發(fā)生，對于個別事件，下一步還將進行個案分析，不斷鼓勵全院人員發(fā)現(xiàn)問題并進行無責上報獎勵[8]。只有問題暴露，才能進行改進，堅持執(zhí)行有效改進措施，解決發(fā)現(xiàn)的新問題，才能從根本上提高用藥質(zhì)量，保證患者的用藥安全。