桑文濤，余芳蓉，李 波，賀晉豪，王 渝，陳德霞

（四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 611730）

為了提高醫(yī)院藥房工作效率及服務(wù)水平，滿足患者取藥需求，越來(lái)越多的大型醫(yī)院[1]引進(jìn)自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備，建立現(xiàn)代化智能藥房，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)信息化、自動(dòng)化與智能化管理[2-3]。我院現(xiàn)為國(guó)家三級(jí)乙等綜合醫(yī)院，門(mén)診量逐年遞增，門(mén)診西藥房于2017年底引進(jìn)了自動(dòng)發(fā)藥機(jī)。自動(dòng)發(fā)藥機(jī)優(yōu)勢(shì)明顯，但運(yùn)行初期與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）磨合存在問(wèn)題，導(dǎo)致短期內(nèi)取藥時(shí)間不減反增；在運(yùn)行過(guò)程中，有些問(wèn)題或不足也逐漸顯現(xiàn)，但通過(guò)多方協(xié)作，大多數(shù)問(wèn)題得以解決或優(yōu)化?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)組成與處方調(diào)劑流程

1.1 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)組成及功能

我院自動(dòng)發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)主要由發(fā)藥主機(jī)崗位、加藥崗位、智能存取崗位、補(bǔ)藥緩存崗位及前臺(tái)發(fā)藥窗口崗位5個(gè)部分組成，配套設(shè)備包括4臺(tái)藥籃緩存架、200個(gè)內(nèi)置射頻識(shí)別（RFID）讀卡器的智能藥籃及8個(gè)藥品柜。

發(fā)藥主機(jī)崗位：可進(jìn)行處方藥品發(fā)放、藥品信息管理、藥品藥槽地址分配、實(shí)際庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)及完成設(shè)備信息交換處理。選擇藥槽時(shí)，藥槽實(shí)際寬度應(yīng)大于藥品寬度4 mm以上，小于1.5倍藥品寬度。當(dāng)前臺(tái)窗口的藥籃緩存架出現(xiàn)滿籃時(shí)，會(huì)有彈框提示“×號(hào)窗口藥籃已滿”，設(shè)備停止發(fā)藥；當(dāng)某藥品在發(fā)藥過(guò)程中出現(xiàn)異常時(shí)，也會(huì)有對(duì)應(yīng)的彈框提示，此處方對(duì)應(yīng)的藥籃將傳至補(bǔ)藥區(qū)，需人工核對(duì)藥品數(shù)量后手工補(bǔ)齊藥品，完成設(shè)備信息交換處理。

加藥崗位：包括機(jī)械手加藥崗位和手動(dòng)加藥崗位，機(jī)械手加藥崗位完成對(duì)4個(gè)機(jī)械手加藥存藥柜藥槽中盒劑藥品庫(kù)存補(bǔ)充、藥品庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)，通過(guò)掃描藥盒上的條碼或輸入藥品名稱進(jìn)行需加藥品選擇，若發(fā)現(xiàn)藥盒有變形或破損，不加入機(jī)器內(nèi)，加藥過(guò)程中不可阻擋安全光幕區(qū)域。手動(dòng)加藥崗位負(fù)責(zé)1個(gè)手動(dòng)加藥柜藥槽中盒劑藥品庫(kù)存補(bǔ)充，需在發(fā)藥主機(jī)崗位的系統(tǒng)界面中選擇“加藥”，對(duì)庫(kù)存低于30%的藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，選中某藥后，該藥分配的藥槽紅外提示燈即閃爍，藥師核對(duì)準(zhǔn)確藥品即可手動(dòng)加藥，加滿后點(diǎn)擊加滿，完成加藥。盒裝自動(dòng)發(fā)藥機(jī)包括4個(gè)機(jī)械手加藥存藥柜和1個(gè)手動(dòng)加藥柜，每個(gè)藥柜共10層，每層根據(jù)藥槽寬度大小不同設(shè)置有12～26條藥槽，5個(gè)藥柜共1 010條藥槽，加滿時(shí)約有10 000盒。

智能存取崗位：智能存取機(jī)有2個(gè)藥柜，每個(gè)藥柜共6層，每層20個(gè)存藥格，共240格，可放置注射劑等盒裝機(jī)中不能加入的異形包裝藥品240個(gè)品種。智能存取崗位主要功能是根據(jù)盒裝發(fā)藥機(jī)主機(jī)打印的補(bǔ)藥清單提示，將藥籃芯片對(duì)準(zhǔn)操作臺(tái)上的讀卡器，讀取藥籃芯片綁定信息進(jìn)行藥品配發(fā)。

補(bǔ)藥緩存崗位：需補(bǔ)藥的藥籃先傳送至補(bǔ)藥緩存口，藥房工作人員從補(bǔ)藥口中取出藥籃，打印處方補(bǔ)藥清單，將清單放入藥籃中進(jìn)行核對(duì)，并人工補(bǔ)藥，藥品補(bǔ)齊后放入傳送帶起始端。

前臺(tái)發(fā)藥窗口崗位：調(diào)配好藥品的藥籃傳輸至HIS分配的發(fā)藥窗口藥籃緩存架上，每個(gè)窗口的藥籃架上可暫時(shí)儲(chǔ)存12個(gè)藥籃。刷就診卡，對(duì)應(yīng)藥籃亮燈。但需注意，1個(gè)處方可能對(duì)應(yīng)不只1個(gè)藥籃。

1.2 處方調(diào)劑流程

患者就醫(yī)后，醫(yī)師開(kāi)具電子處方，患者憑就診卡交藥費(fèi)，然后在HIS與自動(dòng)發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)對(duì)接平臺(tái)開(kāi)始同步處方，發(fā)藥機(jī)開(kāi)始綁定該處方藥品，若該處方所有藥品全部在發(fā)藥機(jī)中有庫(kù)存，且能成功發(fā)出，則該處方藥品藥籃不需補(bǔ)藥，將直接傳輸?shù)较鄳?yīng)發(fā)藥窗口藥籃緩存架上；若需補(bǔ)藥，則藥籃先傳送至補(bǔ)藥口，藥房人員需要打印補(bǔ)藥清單，手工補(bǔ)齊藥品或根據(jù)補(bǔ)藥清單提示，在智能存取機(jī)上讀取藥籃綁定信息補(bǔ)齊藥品，再放入傳送帶起始端，傳輸?shù)较鄳?yīng)發(fā)藥窗口藥籃緩存架上。窗口發(fā)藥藥師刷患者就診卡，相應(yīng)藥籃亮燈，藥師核對(duì)藥品并打印藥品標(biāo)簽，復(fù)核、發(fā)藥、交代，便完成整個(gè)調(diào)劑過(guò)程。具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 使用自動(dòng)發(fā)藥機(jī)后的處方調(diào)劑流程

2 自動(dòng)發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)

2.1 降低藥房工作強(qiáng)度

無(wú)需補(bǔ)藥的藥籃直接傳送至相應(yīng)窗口藥籃緩存架上，相較使用發(fā)藥機(jī)前，每張?zhí)幏剿幤繁仨毷止ね瓿烧{(diào)劑而言，極大地減少了藥房人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。即使仍有部分藥品需要手動(dòng)補(bǔ)藥，但藥房工作人員將未存入發(fā)藥機(jī)中常用的藥品擺在補(bǔ)藥緩存崗位附近，就近補(bǔ)藥后直接放入傳送帶起始端，無(wú)需像以往那樣快速穿梭在藥架之間[4]，且調(diào)配好藥品后還需將藥框人工送至相應(yīng)窗口。

2.2 減少發(fā)藥差錯(cuò)

患者憑就診卡、藥費(fèi)發(fā)票及導(dǎo)診單到指定窗口取藥，藥師刷就診卡后，相應(yīng)的藥籃指示燈閃爍，同時(shí)打印藥品標(biāo)簽，以往是手寫(xiě)藥品用法用量標(biāo)簽，僅有服藥頻率，使用發(fā)藥機(jī)前3個(gè)月出現(xiàn)發(fā)藥差錯(cuò)3～4次，被投訴1～2次；使用發(fā)藥機(jī)后自動(dòng)打印的標(biāo)簽內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、藥品種類數(shù)量、藥品名稱、數(shù)量、服用方法、服藥頻率等，使用發(fā)藥機(jī)后3個(gè)月出現(xiàn)發(fā)藥差錯(cuò)1次，未被投訴。

2.3 縮短患者取藥等候時(shí)間

我院門(mén)診西藥房共設(shè)5個(gè)發(fā)藥窗口，其中1號(hào)為手工發(fā)藥窗口，2～4號(hào)為自動(dòng)發(fā)藥機(jī)發(fā)藥窗口，另專設(shè)1個(gè)藥物咨詢窗口。設(shè)置1號(hào)手工窗口的目的：一是在取藥高峰時(shí)段，藥師人手足夠的情況下，可安排2名藥師負(fù)責(zé)手動(dòng)發(fā)藥，可分擔(dān)發(fā)藥機(jī)處方發(fā)藥任務(wù)，提高發(fā)藥機(jī)發(fā)藥效率，減少2～4號(hào)取藥窗口排隊(duì)等候人數(shù)；二是在發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)臨時(shí)故障時(shí)，可將2～4號(hào)窗口臨時(shí)設(shè)為手工發(fā)藥窗口，加上1號(hào)窗口，可同樣分擔(dān)2～4號(hào)發(fā)藥任務(wù)，減少患者排隊(duì)取藥時(shí)間。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，使用發(fā)藥機(jī)后，不同時(shí)間段患者取藥等候時(shí)間均較使用前明顯縮短，其中高峰期由7～10 min縮短為5～8 min，非高峰期由5～8 min縮短為2～5 min。

2.4 利于藥品效期管理

由于先加入機(jī)器中處于藥槽前端的藥品必定會(huì)優(yōu)先于藥槽后端藥品發(fā)出，因此保證了藥品調(diào)劑“先進(jìn)先出”的原則，從而有效控制藥品的效期管理[5]。且該發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)可監(jiān)測(cè)臨近5個(gè)月效期藥品，這就要求加藥人員務(wù)必將藥品有效期準(zhǔn)確錄入，避免差錯(cuò)。

2.5 提高服務(wù)滿意度

發(fā)藥機(jī)使用前，每個(gè)發(fā)藥窗口需要2名藥師，其中1名負(fù)責(zé)調(diào)配藥品，使用后由于配藥人員由發(fā)藥機(jī)替代，僅需1名即可[6]，其余藥師可從事其他藥學(xué)工作，比如接受藥學(xué)咨詢[7]，打印藥品清單，接聽(tīng)內(nèi)線電話，處理需調(diào)整藥品庫(kù)存等事宜，方便了患者、醫(yī)師，大大提高了藥房服務(wù)滿意度。且在等待藥品傳輸?shù)倪^(guò)程中，藥師有時(shí)間與患者交流，可耐心解答患者的咨詢，提高患者的服務(wù)滿意度[8]。

2.6 順應(yīng)醫(yī)院信息化與自動(dòng)化發(fā)展趨勢(shì)

自動(dòng)發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)與醫(yī)院HIS的有效兼容與對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診藥房管理的信息化與自動(dòng)化[9]，提高了醫(yī)院的信息化管理，進(jìn)一步提升了醫(yī)院的形象和聲譽(yù)。

3 發(fā)藥機(jī)使用初期調(diào)劑慢原因分析及優(yōu)化措施

3.1 人為因素

入機(jī)藥品種類不合理和總盒數(shù)較少：初期，根據(jù)我院藥學(xué)部藥品目錄導(dǎo)入，盡可能將多種類入機(jī)，但在使用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)某些不常用藥品長(zhǎng)期占用藥槽，且易致其成為近效期藥品，甚至過(guò)期，不易管理，而使用頻率高的藥品藥槽數(shù)量不足，導(dǎo)致1日需加藥2～3次，甚至更多，因此在該機(jī)器運(yùn)行3，6個(gè)月后，2次根據(jù)實(shí)際情況剔除極少使用品種，減少不常用藥品占用藥槽數(shù)，增加使用頻率極高藥品的槽數(shù)，從初始入機(jī)藥品289種調(diào)至245種，雖然入機(jī)種類減少，但加藥頻率降低，減小勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了調(diào)劑效率，此外，智能存取機(jī)存放有137種注射劑等無(wú)法加入盒裝發(fā)藥機(jī)中的藥品，門(mén)診西藥房現(xiàn)共有藥品約490種，入機(jī)率約為77.96%，入機(jī)藥品均為門(mén)診西藥房常用藥品，幾乎能滿足調(diào)劑需求。另外，初期藥槽空置率較高，入機(jī)藥品總盒數(shù)約7 500盒，優(yōu)化后，除幾條藥槽因無(wú)匹配藥品而無(wú)法使用外，藥槽使用率達(dá)99.25%，入機(jī)藥品約9 500盒，增加率為21.05%。

補(bǔ)藥不及時(shí)或耗時(shí)較長(zhǎng)：補(bǔ)藥藥籃取出不及時(shí)，補(bǔ)藥不及時(shí)，尤其在發(fā)藥窗口交替藥師時(shí)，人員銜接不當(dāng)，導(dǎo)致藥籃長(zhǎng)時(shí)間滯留在補(bǔ)藥緩存口中，應(yīng)按發(fā)藥機(jī)各崗位合理安排人員[10]，補(bǔ)藥崗位需保證一直有人在崗。此外，拆零藥品品種過(guò)多，補(bǔ)藥耗時(shí)較長(zhǎng)，調(diào)劑延長(zhǎng)，造成處方積滯，針對(duì)拆零藥品品種過(guò)多，通過(guò)分析統(tǒng)計(jì)常用拆零藥品種類，征詢各臨床科室醫(yī)師意見(jiàn)，制訂拆零藥品協(xié)定處方目錄，無(wú)特殊情況，醫(yī)師應(yīng)按協(xié)定處方拆零藥品數(shù)開(kāi)具處方，對(duì)儲(chǔ)存條件無(wú)特殊要求且每日用量較大藥品，當(dāng)日由專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)，方便及時(shí)調(diào)配，節(jié)約臨時(shí)數(shù)藥等候時(shí)間。

系統(tǒng)中藥品數(shù)量與實(shí)際不符：藥房工作人員人為從藥槽中取出藥品，而系統(tǒng)不能識(shí)別減少的藥品數(shù)[11]，仍為原庫(kù)存，發(fā)藥時(shí)若系統(tǒng)從該藥槽出藥，則藥籃中無(wú)藥，提示核對(duì)，延長(zhǎng)了調(diào)劑時(shí)間。若藥師需從發(fā)藥機(jī)中取出某藥，應(yīng)在發(fā)藥主機(jī)崗位系統(tǒng)界面，點(diǎn)擊“藥品管理”，再選中該藥某藥槽，輸入要取出的藥品數(shù)，點(diǎn)擊發(fā)藥，藥品即可從補(bǔ)藥口發(fā)出。

3.2 發(fā)藥機(jī)因素

提示窗口異常：藥籃在傳輸至相應(yīng)窗口藥籃緩存架時(shí)，由于不同原因?qū)е滤幓@不能提升至藥架，則提示“×號(hào)窗口異?！?，如藥籃中藥物過(guò)多、過(guò)重，藥品高度超過(guò)限度，需人工將藥籃送至相應(yīng)窗口藥架；機(jī)器本身故障（如皮帶異位等），需及時(shí)按下急停按鈕，取出藥籃，查找故障，及時(shí)排除。

讀取信號(hào)超時(shí)或失敗：由于藥籃中藥品過(guò)多或藥籃因機(jī)器硬件故障不能與藥品綁定，導(dǎo)致讀卡器讀取信息失敗，即提示讀取信號(hào)超時(shí)或失敗，可先關(guān)閉重啟系統(tǒng)，若可正常發(fā)藥可排除機(jī)器硬件故障，若仍顯示讀取失敗，則考慮機(jī)器本身故障，查找原因，及時(shí)排除。

機(jī)械手加藥故障：盒裝存藥機(jī)中藥物的庫(kù)存充足與否直接關(guān)系自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)劑速度，機(jī)中某藥庫(kù)存低于30%時(shí)，會(huì)自動(dòng)顯示該藥缺藥，且顯示燈為紅色，提醒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充庫(kù)存。但運(yùn)行初期，機(jī)械手加藥時(shí)發(fā)生故障，需手工調(diào)整，從而影響了加藥速度。發(fā)藥機(jī)卡藥也會(huì)嚴(yán)重影響加藥速度，增加藥品報(bào)損率，引發(fā)原因較多，一是藥品的原因，藥品外包裝的鼓包、邊角翹起現(xiàn)象，藥盒質(zhì)量過(guò)輕等；二是發(fā)藥機(jī)的原因，藥槽與藥品坐標(biāo)不準(zhǔn)確導(dǎo)致藥品卡阻[12]。因此，可重新校準(zhǔn)機(jī)械手與藥槽之間的數(shù)據(jù)參數(shù)，對(duì)易卡的品種進(jìn)行再評(píng)估（如碳酸鈣D3顆粒），決定易卡藥品是否入機(jī)等，從而解決該問(wèn)題。

亮燈程序失?。喊l(fā)藥機(jī)使用初期，藥籃提示燈閃爍經(jīng)常失靈，發(fā)現(xiàn)是因發(fā)射器發(fā)射信號(hào)強(qiáng)度弱，更換發(fā)射器后，亮燈成功率大幅提升；但有時(shí)亦會(huì)打開(kāi)2個(gè)亮燈程序，降低了亮燈成功率，關(guān)閉1個(gè)程序后可恢復(fù)。

藥籃提升回收故障：據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，藥籃回收每日失敗次數(shù)為10～20次。分析原因主要是藥籃進(jìn)入提升位置時(shí)不能擺正，提升架抓手抓取藥籃失敗，常規(guī)處理方法為重新啟動(dòng)對(duì)應(yīng)電源開(kāi)關(guān)，使其自動(dòng)進(jìn)行位置校準(zhǔn)，但該法不能徹底解決問(wèn)題，一般30～60 min后又會(huì)再次發(fā)生。將藥籃提升位置下的4個(gè)彈簧減為2個(gè)，同時(shí)將藥籃轉(zhuǎn)盤(pán)從1個(gè)增至2個(gè)，以利于藥籃擺正位置時(shí)受力均勻，將藥籃位置擺正，便于提升，之后藥籃回收成功率大大提高。

人為和機(jī)器共同因素：出藥錯(cuò)誤包括不出藥、數(shù)量錯(cuò)誤和種類錯(cuò)誤，不出藥或空籃原因可能是因?yàn)榍耙粋€(gè)藥籃傳輸出去，阻擋器未及時(shí)彈起，帶出下一個(gè)需補(bǔ)藥藥籃，并傳送至窗口藥籃緩存架，刷就診卡后，發(fā)現(xiàn)亮燈藥籃無(wú)藥，廠家安裝微監(jiān)控器，實(shí)施監(jiān)控。此外，讀卡器讀取信息失敗，也會(huì)導(dǎo)致空籃。數(shù)量錯(cuò)誤原因有，補(bǔ)藥清單提示核對(duì)，如硝苯地平控釋片核對(duì)3盒，但因調(diào)劑藥師忽略藥籃中已有的1盒，造成該藥數(shù)量多余；或因機(jī)器光電計(jì)數(shù)發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)致數(shù)量錯(cuò)誤。種類錯(cuò)誤可能是因加藥錯(cuò)誤導(dǎo)致[13]，如手工加藥時(shí)加入到紅外亮燈藥槽旁邊的藥槽，或因藥品多規(guī)格和多劑型易混淆[14]，個(gè)別進(jìn)口藥品無(wú)條形碼等原因核對(duì)疏忽造成失誤，因此要求無(wú)論是何種方式加藥，均務(wù)必認(rèn)真核對(duì)加藥藥品信息，有條形碼的務(wù)必掃碼，杜絕加藥錯(cuò)誤，減少調(diào)劑差錯(cuò)。

3.3 HIS 因素

HIS服務(wù)器連接失敗：同步處方平臺(tái)電腦上提示“HIS服務(wù)器連接失敗，請(qǐng)檢查相關(guān)配置參數(shù)”，此時(shí)可先關(guān)閉處方同步程序，重啟該程序，若仍顯示該提示語(yǔ)，需即刻聯(lián)系HIS管理部門(mén)，查看后臺(tái)系統(tǒng)故障。

打印藥品標(biāo)簽時(shí)出現(xiàn)串號(hào)：打印藥品標(biāo)簽時(shí)出現(xiàn)串號(hào)，如2號(hào)窗口某患者標(biāo)簽未打印完全，卻打印出其他部分藥品標(biāo)簽，埋下發(fā)藥差錯(cuò)隱患，稍有不慎，即產(chǎn)生發(fā)藥差錯(cuò)事故，除要求藥師嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”外，根本解決措施是要求HIS管理部門(mén)優(yōu)化該程序。

國(guó)家規(guī)定，三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部基本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備與設(shè)施要求藥房需逐步配備全自動(dòng)分包裝系統(tǒng)、自動(dòng)化調(diào)劑配方系統(tǒng)和藥品管理系統(tǒng)。自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的應(yīng)用提高了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，但同時(shí)也存在一定不足，需要生產(chǎn)廠家、藥師、HIS管理部門(mén)和信息科等多方協(xié)作，處理好相關(guān)負(fù)責(zé)部分，才能保證自動(dòng)發(fā)藥機(jī)快速、準(zhǔn)確地完成調(diào)劑工作，為患者提供更優(yōu)的藥學(xué)服務(wù)。