霍娟勇

（海南省中醫(yī)院心內科，海南 ?？?570203）

膿毒血癥為重癥監(jiān)護室（ICU）常見重癥并發(fā)癥，常見于嚴重燒傷、創(chuàng)傷、休克、大型手術后[1]，也是ICU患者重要的死亡原因之一，起病迅速，病情進展兇險[2]，臨床常規(guī)治療手段有抗感染、早期復蘇、營養(yǎng)支持治療等[3]，但搶救存活率仍不高[4]。研究顯示，中西醫(yī)結合治療該病具有增效降毒的優(yōu)點[5]。本研究中觀察了西醫(yī)基礎治療聯(lián)合中藥扶正解毒湯保留灌腸治療膿毒血癥的療效及對患者免疫功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合膿毒血癥診斷標準[6]；年齡18～75歲。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：惡性腫瘤、精神疾病、先天性免疫功能缺陷、嚴重血液系統(tǒng)疾?。粚Ρ狙芯繑M用藥物過敏或有禁忌證；治療前已出現(xiàn)嚴重心、肺、腦等器官衰竭；胃腸道功能衰竭；急性腎功能衰竭，需行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）。

剔除標準：中途轉院，自行出院，患者家屬或個人要求停止治療。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院ICU2018年1月至10月收治的膿毒血癥患者48例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=24）

1.2 方法

兩組患者均予早期體液復蘇、吸氧、抗感染、維持體內電解質平衡、維持血管活性及營養(yǎng)支持治療等常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組患者加用扶正解毒湯保留灌腸，每日1次。組方：黃芪、大黃、枳實、金銀花各30 g，當歸、丹參、丹皮、桃仁、紅花、冬瓜仁各 20 g，芒硝 10 g（熔化），加水煎至100～150 mL，冷卻至37～40℃，經肛門緩慢推注，操作完畢患者適當抬高臀部，盡量讓灌腸液在腸腔內長時間保留（至少保留30 min），每日1次。兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標

患者治療期間進行心電監(jiān)護，記錄血壓、心率、脈搏、血氧分壓、呼吸頻率等參數(shù)。治療前后均取患者空腹靜脈血，常規(guī)離心，分離血漿血清，采用日立7020型全自動生化分析儀檢測C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素 10（IL-10）水平，測定血漿 pH，嚴格按儀器及試劑說明操作；采用急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分[7]評估病情嚴重程度；根據患者的神志、煩躁、黃疸、發(fā)熱、尿量、腹脹等情況進行中醫(yī)證候評分[8]。統(tǒng)計兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。兩組患者治療期間均無明顯不良反應。

表2 兩組患者APACHEⅡ及中醫(yī)證候評分比較（X ± s，分，n=24）

表3 兩組患者血清炎性因子水平變化比較（X ± s，n=24）

3 討論

臨床多數(shù)觀點認為，膿毒血癥為機體感染致病菌導致的全身性炎性反應失衡[9]。而SINGER等[10]發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥不僅是局限性致病菌感染導致的全身炎性反應綜合征，還包括人類機體對感染反應失調引起的威脅生命的多器官功能障礙，說明膿毒血癥并不是單純的局部反應或一個系統(tǒng)反應導致的。大量臨床研究表明，中醫(yī)聯(lián)合治療膿毒血癥與內毒素血癥，效果較好，且不良反應發(fā)生率低于單用西醫(yī)治療方案[11]。

中醫(yī)理論中并無“膿毒血癥”的概念?，F(xiàn)代中醫(yī)證候研究認為，其病因主要為正氣不足與外邪入侵[12]，基本病機有毒熱阻滯、正虛毒損、痰濁瘀阻、氣機逆亂、臟腑失調等[13]。觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院收治確診的膿毒血癥患者多存在因外感毒邪導致毒熱內生、氣機逆亂、臟腑失調，在膿毒血癥發(fā)生早期多以正邪均盛的病理特征，隨著病情的進一步發(fā)展，患者由于正氣虛耗導致正虛毒戀、臟腑失調，最后發(fā)生多器官功能紊亂。

本研究中所用扶正解毒湯，以解毒為主，又兼扶正益氣。結果顯示，兩組患者治療后的APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候評分均較治療前降低，且觀察組降低更明顯，說明聯(lián)合治療可有效提高臨床療效，改善臨床癥狀；治療后，兩組患者的血清CRP，IL-6，IL-10水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），說明該方劑還可調節(jié)患者體內紊亂的免疫功能，其中黃芪具有增強細胞免疫作用[14]。此外，方中重用的金銀花有良好的抗菌作用，其中含有的綠原酸與異綠原酸可抑制金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、流感病毒、鉤端螺旋體等多種致病微生物繁殖，并增強機體白細胞的吞噬作用[15]；丹皮、大黃可清熱解毒，活血涼血[16]；枳實消積導滯，可散無形濕滿，調節(jié)胃腸道功能和促進營養(yǎng)物質吸收，調節(jié)機體免疫功能[17]；當歸、丹參能活血通瘀，降低膿毒血癥發(fā)病導致的血液黏稠度，并促進血細胞和血紅蛋白的生成，提高免疫力，且當歸性溫和，可調和方劑中金銀花的寒性，祛邪而不傷本[18]，桃仁、紅花活血祛瘀[19]，冬瓜仁清肺利水[20]，芒硝清火消腫[21]。諸藥齊下，可達到清熱解毒、活血通瘀、益氣扶本之功效。

本研究不足之處在于未進行后期療效研究。HAMERS等[22]認為，目前膿毒血癥的臨床治療都以控制其發(fā)生時的高炎性水平為主，忽視了隨著膿毒血癥的發(fā)展可能出現(xiàn)的免疫麻痹深度抑制狀態(tài)，并導致機體對敗血癥病灶清除無效，使敗血癥患者更易受繼發(fā)感染，加重病情，影響預后。本研究中所用方劑中多味中藥均有調節(jié)免疫功能的作用，用于膿毒血癥后期的治療可能有不錯的療效，但仍需進一步臨床研究。

綜上所述，西醫(yī)基礎治療聯(lián)合扶正解毒湯保留灌腸治療膿毒血癥療效較好，可改善臨床癥狀，降低炎性因子水平，并調節(jié)免疫功能。