鐘沛文，張四友，關(guān)寶星

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是因活性子宮內(nèi)膜組織種植于宮腔外所引起的婦科疾病，異位內(nèi)膜周期性出血可致周圍組織纖維化，造成異位結(jié)節(jié)、月經(jīng)異常、盆腔疼痛、不孕等[1]。EMS多見于25～40歲育齡期女性，其中30% ～50%的患者可合并不孕癥，且隨病情進(jìn)展不孕發(fā)生率逐漸升高[2]。腹腔鏡保守手術(shù)是現(xiàn)階段EMS診斷和治療的主要手段，術(shù)后給予口服避孕藥或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）等輔助治療可有效改善癥狀和減少復(fù)發(fā)，但藥物治療能否提高妊娠率目前尚無定論[3-4]。本研究中觀察了輕度EMS并不孕癥患者腹腔鏡手術(shù)后采用潑尼松或GnRH-a進(jìn)行輔助治療的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)且病理檢查結(jié)果顯示為EMS；美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥（r-AFS）分期Ⅰ～Ⅱ期；年齡20～40歲；未采取避孕措施且性生活正常，不短于1年未受孕；子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（EFI）評(píng)分[5]不低于8分；術(shù)前均伴有月經(jīng)異常及下腹墜痛、腰骶部疼痛及性交痛等癥狀體征，婦科檢查及B超等影像學(xué)檢查排除急性盆腔炎癥，且肝腎功能檢查未見明顯異常。月經(jīng)周期規(guī)律且B超顯示連續(xù)3個(gè)排卵周期排卵正常；丈夫精液檢查正常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有EMS手術(shù)或藥物治療史；卵巢或輸卵管手術(shù)史；生殖系統(tǒng)發(fā)育異?；蚱渌髻|(zhì)性病變；免疫功能異常所致不孕；子宮手術(shù)或創(chuàng)傷所致短期不能受孕；嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤；中途自行退出研究；不遵醫(yī)囑治療；其他原因所致失訪。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2014年1月至2016年12月收治的經(jīng)腹腔鏡手術(shù)確診的輕度EMS并不孕患者182例，按術(shù)后治療方案的不同分為促孕組（71例）、GnRH-a組（58例）和期待組（53例）。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

促孕組患者術(shù)后第1個(gè)月予枸椽酸氯米芬膠囊（通化仁民藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022100，規(guī)格為每粒50 mg）誘導(dǎo)排卵，于月經(jīng)來潮第3天開始口服，每日1次，每次50 mg，根據(jù)患者的年齡、身高、體質(zhì)量、既往促排卵情況及B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況進(jìn)行劑量調(diào)整，用藥5d，根據(jù)排卵期雌激素（E）水平指導(dǎo)患者同房，排卵后監(jiān)測(cè)E及孕激素（P）水平，并于月經(jīng)來潮第2天開始予黃體酮膠囊（浙江愛生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031099，規(guī)格為每粒100 mg）口服，每日2次，每次100mg，用藥10～15d。GnRH-a組患者術(shù)后第1～5天開始給予醋酸曲普瑞林注射液[丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054645，規(guī)格為每瓶 1 mL ∶0.1 mg（以曲普瑞林計(jì)）]肌肉注射，每次3.75 mg，每28天1次。期待組患者不予藥物治療。3組療程均為3個(gè)月，治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：疼痛評(píng)分，分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)估患者痛經(jīng)、盆腔疼痛和性交痛程度，由輕到重計(jì)0～10分，各項(xiàng)得分相加為總得分；圍絕經(jīng)期癥狀，采用Kupperman評(píng)分法[6]評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)因低雌激素狀態(tài)所致絕經(jīng)癥狀，總分為各項(xiàng)癥狀得分之和，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越重；性激素水平，采集患者術(shù)前及術(shù)后空腹外周靜脈血，檢測(cè)血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）水平。

臨床療效判定：控制，癥狀顯著改善，無盆腔包塊；好轉(zhuǎn)，癥狀減輕且未見盆腔包塊；復(fù)發(fā)，原有癥狀加重或B超顯示盆腔內(nèi)新增異常囊腫。

隨訪妊娠情況：采用電話、微信或門診等方式對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，了解藥物治療、不良反應(yīng)及妊娠情況，隨訪6個(gè)月（每月1次）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 3組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 3組患者VAS及Kupperman評(píng)分比較（X ± s，分）

表4 3組患者妊娠情況比較[例（%）]

表5 3組患者性激素水平比較（±s）

表5 3組患者性激素水平比較（±s）

組別FSH（U ／L） LH（U ／L） E2（pg／mL）期待組（n=53）促孕組（n=71）GnRH-a組（n=58）F值P值術(shù)前9.13±1.68 9.36±1.72 9.04±1.64 0.587 0.557術(shù)后8.91±1.57 12.08±2.14*4.29±0.86*359.682＜ 0.001術(shù)前7.64±1.83 7.39±1.76 7.82±1.65 0.928 0.397術(shù)后7.28±1.74 9.05±1.92*3.14±0.71*232.539＜ 0.001術(shù)前361.45±72.63 349.26±74.12 370.17±69.84 1.286 0.279術(shù)后352.06±68.34 413.58±82.97*126.43±25.71*341.397＜ 0.001

3討論

EMS是雌激素依賴性疾病，雖然腹腔鏡手術(shù)可有效切除病灶、分解黏連并改善盆腔結(jié)構(gòu)和微環(huán)境，但在雌激素暴露下仍有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，國外EMS保守手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為38% ～51%，國內(nèi)約為50%，因此，術(shù)后采用藥物或促孕等措施抑制E對(duì)促進(jìn)EMS病灶萎縮和防止復(fù)發(fā)具有積極作用[7-8]。本研究結(jié)果顯示，輕度EMS腹腔鏡手術(shù)后采用促排卵或GnRH-a輔助治療均有良好療效，GnRH-a組及促孕組術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于期待組。分析認(rèn)為，促排卵治療減少EMS復(fù)發(fā)的機(jī)制與氯米芬對(duì)內(nèi)源性雌激素負(fù)反饋的干擾作用有關(guān)[9]。GnRH-a治療可通過大量消耗GnRH受體，使FSH和LH分泌減少，導(dǎo)致卵泡停止發(fā)育和排卵，造成體內(nèi)雌、孕激素水平降而低形成假絕經(jīng)狀態(tài)，從而引起異位子宮內(nèi)膜萎縮死亡[10]。本研究中，3組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分及Kupperman評(píng)分均明顯降低，表明腹腔鏡手術(shù)可有效改善輕度EMS患者癥狀，且促孕組和GnRH-a組VAS評(píng)分均低于期待組，表明術(shù)后輔助治療對(duì)改善患者癥狀和提升療效均有積極作用。激素水平結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，期待組血清FSH，LH，E2水平均較術(shù)前無明顯變化，促孕組血清FSH，LH，E2水平均明顯升高，而GnRH-a組血清FSH，LH，E2水平均明顯降低。這與各治療方案作用機(jī)制一致：促排卵治療因雌激素負(fù)反饋抑制和正反饋激活機(jī)制，使患者體內(nèi)保持高激素水平；GnRH-a通過經(jīng)典途徑或直接作用于垂體內(nèi)膜細(xì)胞而抑制促性腺激素釋放，使體內(nèi)雌激素保持較低水平。因本研究中療程較短，且患者雌激素水平高于30～45pg／mL的治療窗口[11]，故未采用反向添加方案。

腹腔鏡術(shù)后輔助治療EMS不僅有利于促進(jìn)殘余病灶萎縮壞死，同時(shí)還能改善盆腔和宮腔環(huán)境，為受精卵排卵和著床創(chuàng)造有利條件[12-13]。研究認(rèn)為，Ⅰ～Ⅱ期EMS患者腹腔鏡術(shù)后1年內(nèi)為受孕最佳時(shí)機(jī)，采用氯米芬促進(jìn)卵泡發(fā)育是提高患者生育能力的有效方法[14]。GnRH-a輔助治療EMS對(duì)自然妊娠率改善效果臨床尚無定論，歐陽萍等[15]發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a有利于改善輕、中度EMS伴不孕患者的生育能力。本研究中促孕組及GnRH-a組自然妊娠率均明顯高于期待組，與之一致。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療輕度EMS并不孕可有效減輕疼痛癥狀，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善生育能力。