許 健，戶立生

（1.河北省遵化市人民醫(yī)院，河北 唐山 064200； 2.河北省遵化市婦幼保健院，河北 唐山 064200）

輸卵管妊娠破裂前，患者易出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、下腹隱痛、停經(jīng)、陰道出血等癥狀，若不及時(shí)治療，患者會(huì)因失血過(guò)多出現(xiàn)貧血、休克等癥狀[1-2]。目前，臨床治療未破裂型輸卵管妊娠的方法有手術(shù)和藥物治療，由于多數(shù)患者需保留宮內(nèi)妊娠條件，常選擇腹腔鏡下保守手術(shù)治療和藥物治療，但這2種療法局限較大[3-4]。有研究顯示，腹腔鏡下插管微泵緩釋甲氨蝶呤對(duì)該病有積極療效[5]。本研究中觀察了腹腔鏡下插管微泵緩釋甲氨蝶呤治療未破裂型輸卵管妊娠的療效及對(duì)患者激素水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)婦科檢查和陰道B超確診[6]；符合保守治療適應(yīng)證；臨床資料完整；生命體征穩(wěn)定。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏；合并嚴(yán)重性疾??；習(xí)慣性流產(chǎn)；精神或意識(shí)障礙。

病例選擇與分組：選取遵化市人民醫(yī)院2016年8月至2017年7月收治的未破裂型輸卵管妊娠患者129例，應(yīng)用雙色球法隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照一組和對(duì)照二組，各43例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

表1 3組患者一般資料比較（n=43）

1.2 方法

對(duì)照一組患者予腹腔鏡保守手術(shù)。麻醉后開(kāi)3個(gè)穿刺孔（其中2個(gè)為操作孔），經(jīng)操作孔以剪刀線性切開(kāi)輸卵管系膜對(duì)側(cè)管腔，清理內(nèi)部的妊娠組織和血塊，電凝止血。對(duì)照二組患者予甲氨蝶呤注射保守治療。肌肉注射甲氨蝶呤注射液[澳大利亞 Pfizer（Perth）Pty Limited，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140207，規(guī)格為每支10 mL∶1 g]5 mg，每日1次，共治療1周。試驗(yàn)組患者予腹腔鏡下插管微泵緩釋甲氨蝶呤治療。麻醉后開(kāi)3個(gè)穿刺孔（其中2個(gè)為操作孔），吸盡腹腔積液，找到妊娠部位及病變輸卵管，用長(zhǎng)柄無(wú)損傷抓鉗由內(nèi)向外擠壓輸卵管內(nèi)的妊娠包塊，將大部分妊娠組織和血塊擠出；以深靜脈穿刺針刺入盆腔，并將帶有導(dǎo)絲的導(dǎo)管插入妊娠部位，取出導(dǎo)絲后固定在輸卵管內(nèi)；以50mL50%葡萄糖注射液沖洗妊娠部位，沖洗完后注入20mg甲氨蝶呤注射液；接入電子微量泵，以2mL／h的速率恒速微泵注25mg／48mL的甲氨蝶呤注射液，持續(xù)1d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定患者血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮（P）水平；應(yīng)用彩色多普勒超聲機(jī)測(cè)量妊娠包塊直徑。記錄患者 β-HCG水平復(fù)常時(shí)間，陰道出血、妊娠包塊消失時(shí)間。隨訪1.5年，記錄其宮內(nèi)孕、再次異位妊娠及繼發(fā)不孕情況。

療效判定[7]：妊娠包塊消失，陰道出血等臨床癥狀消失，β-HCG和P水平恢復(fù)正常，為顯效；妊娠包塊顯著縮小，陰道出血等臨床癥狀明顯改善，β-HCG和P水平降低50%以上，為有效；妊娠包塊無(wú)變化或增大，陰道出血等臨床癥狀無(wú)變化或惡化，β-HCG和P水平降低50%以下，為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。

不良反應(yīng)：記錄患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。治療過(guò)程中，3組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

甲氨蝶呤能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞DNA的合成，使胚胎發(fā)育停滯而死亡，是治療未破裂型輸卵管妊娠的首選藥物[8-9]。而注射甲氨蝶呤進(jìn)行治療往往由于輸卵管內(nèi)部的絨毛堵塞輸卵管管腔導(dǎo)致藥物無(wú)法被機(jī)體組織吸收而降低療效[10]。故本研究中應(yīng)用腹腔鏡下插管微泵緩釋甲氨蝶呤對(duì)未破裂型輸卵管妊娠患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率明顯高于2個(gè)對(duì)照組。這可能是由于試驗(yàn)組治療方式既沒(méi)有損傷輸卵管結(jié)構(gòu)而影響其功能，也沒(méi)有由于輸卵管堵塞而延長(zhǎng)時(shí)間使其失去作用，從而增強(qiáng)了臨床療效。

表2 3組患者臨床療效比較[例（%），n=43]

表3 3組患者臨床表現(xiàn)改善時(shí)間比較（X ± s，d，n=43）

表4 3組患者 β-HCG、P水平和妊娠包塊直徑比較（X ± s，n=43）

表5 3組患者再次妊娠情況比較[例（%），n=43]

β-HCG和P是診斷異位妊娠的常用激素，妊娠包塊是由于輸卵管內(nèi)部血腫形成[11-12]。未破裂型輸卵管妊娠患者治療前 β-HCG和P水平較高，妊娠包塊較大，治療后 β-HCG和P水平均下降，妊娠包塊直徑縮小，且試驗(yàn)組患者明顯優(yōu)于2個(gè)對(duì)照組；同時(shí)，試驗(yàn)組患者 β-HCG水平復(fù)常時(shí)間，陰道出血、妊娠包塊消失時(shí)間均明顯短于2個(gè)對(duì)照組。究其原因，腹腔鏡下插管微泵緩釋甲氨蝶呤前，先在腹腔鏡下擠出血塊及胚胎組織，減少了對(duì)藥物的阻塞，后微泵緩釋使甲氨蝶呤可持久發(fā)揮藥效，最終降低 β-HCG和P水平，以及縮小包塊直徑。隨訪1.5年發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者宮內(nèi)孕率明顯高于2個(gè)對(duì)照組。這可能是由于腹腔鏡保守治療對(duì)患者輸卵管造成損害，而單純注射甲氨蝶呤療效不佳，使得輸卵管復(fù)通率較低，從而降低了宮內(nèi)孕率。此外，3種治療方式均未導(dǎo)致明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，腹腔鏡下插管微泵緩釋甲氨蝶呤治療未破裂型輸卵管妊娠有一定療效，可明顯降低 β-HCG和P水平，縮小妊娠包塊直徑，提高宮內(nèi)孕率。