李永敢 劉亞輝 劉亞超

河南省魯山縣婦幼保健院 1 麻醉科 2 護(hù)理部 467300

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉屬于比較常用的一種麻醉方法，也稱脊椎麻醉，具有見(jiàn)效快、阻滯完備、麻醉藥量小等優(yōu)點(diǎn)[1]。剖宮產(chǎn)分娩在我國(guó)有著很高的比例，導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠的比例也隨之上升，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的安全性日益受到臨床和產(chǎn)婦的關(guān)注[2]。相較于初產(chǎn)婦，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)更容易引起子宮破裂、前置胎盤(pán)等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰安全，因此對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉提出了更高的要求[3]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯由于以上優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床剖宮產(chǎn)分娩，但該麻醉方式也受到麻醉平面可控性困難、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大等困擾，臨床關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的給藥方式的研究還相對(duì)不多，過(guò)多地將視線放在調(diào)整麻醉藥物劑量及體位調(diào)整[4]。有鑒于此，本文基于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉方式，著重探討布比卡因不同給藥方式對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉效果及安全性的影響，旨在為促進(jìn)合理麻醉安全分娩提供一些參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2016年1月—2017年12月本院產(chǎn)科接收的80例瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)分娩的孕產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象，排除多胎妊娠、有手術(shù)禁忌和麻藥禁忌證產(chǎn)婦。全部產(chǎn)婦給予L2～3腰椎間蛛網(wǎng)膜下腔穿刺麻醉方法，并按照麻藥給藥方式不同分成觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組年齡26～38歲，平均年齡(31.25±3.47)歲，孕周37～41周，平均孕周(39.24±0.36)周，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～5年，平均時(shí)間(3.28±0.55)年，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；觀察組年齡26～40歲，平均年齡(31.21±3.60)歲，孕周38～41周，平均孕周(39.66±0.47)周，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～6年，平均時(shí)間(3.28±0.52)年，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組在年齡、孕周、ASA分級(jí)及其他體征等方面對(duì)比，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 手術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、心率、血氧飽和度。均采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，于L2～3腰椎間隙作為穿刺點(diǎn)。藥物配伍選擇0.75%的布比卡因+10%的葡萄糖注射液總計(jì)2.5ml。對(duì)照組采取針尖缺口朝上單向注射混合液；觀察組針尖缺口朝向天花板先注入混合液1.5ml，再穿刺針順時(shí)針旋轉(zhuǎn) 90°，針尖缺口朝向尾端，回抽腦脊液通暢，注入剩余的混合液1.0ml。兩組注藥速率均保持0.1ml/s。注射完后立即改為仰臥位。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、5min時(shí)(T2)、15min時(shí)(T3)和手術(shù)結(jié)束后(T4)各時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率及血氧飽和度變化，評(píng)估麻醉對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響；(2)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量及術(shù)中出血量；(3)比較兩組新生兒娩出后1min、5min Apgar評(píng)分情況，其中0～3分重度窒息，4～7分輕度窒息，8～10分無(wú)窒息；(4)記錄麻醉過(guò)程中不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 給藥后不同時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化比較 兩組產(chǎn)婦在麻醉前、麻醉后即刻、5min、15min和手術(shù)結(jié)束后五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率和血氧飽和度值對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 給藥后不同時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量及術(shù)中出血量比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量及補(bǔ)液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量及術(shù)中出血量比較

2.3 兩組新生兒娩出后1min、5min Apgar評(píng)分比較 兩組新生兒娩出后1min、5min Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒娩出后1min、5min Apgar評(píng)分比較分)

2.4 麻醉過(guò)程中不良反應(yīng)情況 觀察組出現(xiàn)3例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%，其中血壓下降2例，惡心嘔吐1例；對(duì)照組出現(xiàn)12例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率30.00%，其中使用麻黃素4例，血壓下降3例，牽拉反應(yīng)3例，惡心嘔吐2例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)屬于高風(fēng)險(xiǎn)、高危險(xiǎn)性手術(shù)，且由于關(guān)系胎兒分娩質(zhì)量及安全，因此為達(dá)到維持剖宮產(chǎn)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低對(duì)母嬰的影響，麻醉方法、給藥方法均有著至關(guān)重要的影響[5]。從麻醉作用上說(shuō)，麻醉對(duì)術(shù)中產(chǎn)婦的肌肉松弛度、舒適性發(fā)揮著直接性的影響，而實(shí)際上妊娠狀態(tài)下產(chǎn)婦對(duì)麻藥耐受性普遍性更差，因此除選擇合理的麻醉方法外，麻醉藥物的給藥方式是不容忽視的重要環(huán)節(jié)[6]。

前文提到蛛網(wǎng)膜下腔阻滯具備的優(yōu)點(diǎn)，在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)分娩中廣泛應(yīng)用，但是其缺陷也同樣引人關(guān)注。從大量報(bào)道看，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的藥物劑量、給藥速率對(duì)麻醉平面、血流動(dòng)力學(xué)影響較大，是麻醉師關(guān)注的焦點(diǎn)，但是單單控制麻醉藥物劑量、延長(zhǎng)給藥時(shí)間，雖能整體控制麻醉平面，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但是阻滯效果反而受到削弱，容易出現(xiàn)頻繁的牽拉反應(yīng)，實(shí)際麻醉效果并不理想[7]。本文通過(guò)調(diào)整給藥方式，改變穿刺針的斜口方向調(diào)節(jié)麻醉藥的擴(kuò)散和平面，采取雙向注藥，一方面向頭側(cè)擴(kuò)散的藥液量相對(duì)減少，另一方面向骶尾側(cè)擴(kuò)散的藥液量增加，同時(shí)麻醉平面也不會(huì)出現(xiàn)大幅度地上升，與單向注藥有著較大的區(qū)別，其麻醉效果及安全性隨之出現(xiàn)不同的結(jié)果。從本文結(jié)果看，與單向注射相比，雙向注射的觀察組在不同時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈壓、心率及血氧飽和度并無(wú)二致，說(shuō)明雙向注射并未對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生異常的影響。觀察組的手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，側(cè)面說(shuō)明雙向給藥的方式能增強(qiáng)手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)婦的耐受性。需要關(guān)注的是麻醉安全性問(wèn)題，觀察組出現(xiàn)的不良反應(yīng)相對(duì)明顯更少，并未出現(xiàn)牽拉反應(yīng)等不適，安全性佳，原因可能是雙向注射能減少向頭側(cè)擴(kuò)散的藥量，進(jìn)而減少低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生，而骶尾部擴(kuò)散藥量增加則將有助于減少對(duì)子宮的牽拉，增強(qiáng)產(chǎn)婦的耐受性[8]。不過(guò)囿于樣本量偏少，其總體安全性及對(duì)預(yù)后的影響還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯雙向注藥能減少手術(shù)時(shí)間，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。