賀小麗 歐陽新華 康一青

1 江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 337000； 2 江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣婦幼保健院婦產(chǎn)科

子宮瘢痕妊娠是一種剖宮產(chǎn)后常見不良妊娠情況，由于其易引發(fā)大出血，嚴重時甚至危及患者生命安全，需及時采取治療干預(yù)提早結(jié)束妊娠。目前，臨床上常用甲氨蝶呤靜脈注射治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，但對機體損傷明顯，患者一般清宮出血量較多，出院后月經(jīng)及內(nèi)分泌等恢復(fù)時間較長，效果難以令人滿意。近年有報道陰道超聲介入注射甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，能夠在一定程度上提高局部藥物濃度，快速完成殺死胚胎的目標，且對機體影響較小。本文旨在比較陰道超聲介入與靜脈注射甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效和安全性，為減輕甲氨蝶呤的不良反提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月—2018年12月我院婦產(chǎn)科接受人工流產(chǎn)的子宮瘢痕妊娠者40例。隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組年齡24～38歲，平均年齡(32.04±3.55)歲；距前次剖宮產(chǎn)時間8～50個月，平均時間(32.48±4.66)個月；孕次2～5次，平均孕次(2.95±0.19)次；流產(chǎn)0～3次，平均流產(chǎn)(0.99±0.12)次；剖宮產(chǎn)1次18例，2次及以上2例。對照組年齡25～38歲，平均年齡(32.89±3.46)歲；距前次剖宮產(chǎn)時間8～52個月，平均時間(32.39±4.25)個月；孕次2～5次，平均孕次(2.88±0.22)次；流產(chǎn)0～3次，平均流產(chǎn)(0.95±0.13)次；剖宮產(chǎn)1次17例，2次及以上3例。兩組患者的年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有的患者入院后均遵醫(yī)囑口服米非司酮(25mg/次，2次/d，連續(xù)治療6d)。觀察組患者進行經(jīng)陰道超聲介入注射甲氨蝶呤治療：使用彩色多普勒超聲診斷儀指導(dǎo)穿刺，經(jīng)陰道前穹窿進針穿刺進入孕囊，吸出囊液后注入甲氨蝶呤溶液(50mg甲氨蝶呤+3ml生理鹽水)。每24h復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平和超聲結(jié)果，達到清宮術(shù)適應(yīng)證范圍則開展清宮術(shù)治療；若未達到清宮術(shù)適應(yīng)證范圍則追加甲氨蝶呤肌注。對照組患者進行靜脈滴注甲氨蝶呤治療：甲氨蝶呤注射液50mg/m2，最大劑量<100mg。

1.3 觀察指標 比較兩組患者清宮出血量、血β-hCG恢復(fù)正常時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間、住院時間。

2 結(jié)果

觀察組患者平均清宮出血量、平均追加甲氨蝶呤次數(shù)、平均住院時間、平均血β-hCG恢復(fù)正常時間、平均月經(jīng)恢復(fù)時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床發(fā)病機制復(fù)雜，專家認為其病因主要為剖宮產(chǎn)手術(shù)操作對患者子宮內(nèi)膜造成損傷或術(shù)畢切口縫合時出現(xiàn)錯位或愈合不良等情況[1]。臨床研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠危險性較大，若不能及時發(fā)現(xiàn)和處理容易造成患者大出血，部分患者甚至需要切除子宮方可保存生命。目前，隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展以及孕婦健康意識的提高，孕期檢查中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠的概率很高，但該病的臨床治療仍是備受臨床醫(yī)師關(guān)注的重要問題。臨床上對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠多采取藥物流產(chǎn)配合清宮術(shù)的方式，效果明確，但傳統(tǒng)的用藥方式單一，對機體損傷較大，患者出院后恢復(fù)時間也較長。因此，研究和優(yōu)化剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療方案，在減少機體損傷的基礎(chǔ)上提高治療效果，縮短康復(fù)時間是臨床研究的熱點[2]。

表1 兩組治療及恢復(fù)情況對比

甲氨蝶呤是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的一線藥物，國內(nèi)學(xué)者吳琳等[3]比較高強度聚焦超聲(HIFU)、甲氨蝶呤聯(lián)合高強度聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，結(jié)果顯示HIFU聯(lián)合甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的療效優(yōu)于HIFU治療，也證實了甲氨蝶呤對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的確切療效。吉文倩等[4]的研究則對于甲氨蝶呤用藥方式進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤子宮動脈灌注栓塞給藥的方式較傳統(tǒng)靜脈滴注給藥效果更為良好，能夠減少患者清宮術(shù)圍術(shù)期出血量，在短時間內(nèi)促使血β-hCG水平下降和月經(jīng)及內(nèi)分泌恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，效果令人滿意。本文中對經(jīng)陰道超聲介入注射甲氨蝶呤與靜脈滴注甲氨蝶呤的臨床效果進行了比較，結(jié)果顯示觀察組患者平均清宮出血量、平均追加甲氨蝶呤次數(shù)、平均住院時間、平均血β-hCG恢復(fù)正常時間、平均月經(jīng)恢復(fù)時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢娊?jīng)陰道超聲介入注射甲氨蝶呤較靜脈滴注甲氨蝶呤更具臨床優(yōu)勢，與上述研究結(jié)果一致。

總之，經(jīng)陰道超聲介入注射甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果明顯，可有效減少患者圍術(shù)期出血量，促進血β-hCG水平降低和月經(jīng)恢復(fù)。