鄭欣婷

廣東同江醫(yī)院麻醉科，廣東省佛山市 528300

老年人因?yàn)轶w質(zhì)下降、骨質(zhì)疏松等，在平常生活中極易因跌倒、上下樓梯等出現(xiàn)骨折。老年骨折疾病多以骨盆骨折、股骨骨折為主，對(duì)于這兩種老年骨折病型，一旦確診后常采取手術(shù)治療的方法，同時(shí)在手術(shù)治療時(shí)也常常選擇硬膜外麻醉這一麻醉方式[1]。然而，老年骨折行硬膜外麻醉手術(shù)治療中，常會(huì)因術(shù)中出血量高、機(jī)體循環(huán)功能改變等因素的影響，使得部分患者手術(shù)部位出現(xiàn)血液聚集及血液中相關(guān)物質(zhì)代謝降低等問(wèn)題，這樣對(duì)手術(shù)效果及患者康復(fù)會(huì)造成一定的影響[2]。為此臨床中針對(duì)硬膜外麻醉的手術(shù)患者，常予以急性高容量血液稀釋(AHH)的干預(yù)方法，以此達(dá)到改善血流動(dòng)力及患者機(jī)體循環(huán)功能的目的，但是實(shí)施AHH存在一些弊端，比如對(duì)心功能不全者需慎用[3]。本文探討了對(duì)行硬膜外麻醉手術(shù)治療的老年患者實(shí)施AHH的效果，并探討其適應(yīng)證，旨在保證老年患者手術(shù)的順利進(jìn)行，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年1月本院收治的80例老年骨折行手術(shù)治療的患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均行CT、MRI等檢查確診為股骨、骨盆骨折，患者均無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌[4]。(2)患者年齡均>60歲。(3)本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者也都簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲的患者。(2)合并患有惡性腫瘤疾病、重要臟器功能疾病的患者。(3)手術(shù)耐受力差及隨訪資料不完整的患者。根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者分成以下兩組：心功能不全組(Ⅱ～Ⅲ級(jí))36例，其中男20例，女16例；患者年齡60～81歲，平均年齡(70.6±2.2)歲；手術(shù)類型：股骨骨折內(nèi)固定21例，骨盆骨折內(nèi)固定15例。心功能良好組(Ⅰ級(jí))44例，患者中男24例，女20例；年齡61～82歲，平均年齡(71.2±1.9)歲；手術(shù)類型：股骨骨折內(nèi)固定23例，骨盆骨折內(nèi)固定21例。兩組患者在年齡及性別等一般資料上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，術(shù)中采取硬膜外麻醉的方式，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療。兩組在術(shù)中麻醉及血液稀釋的操作方法如下：(1)麻醉方法與監(jiān)測(cè)。在患者進(jìn)入到手術(shù)室前的30min，為其注射0.1g苯巴比妥鈉和0.3mg阿托品，入室后予以面罩吸氧，根據(jù)手術(shù)需求在硬膜外預(yù)置管，左橈動(dòng)脈置管測(cè)量動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)靜脈置管用于輸液。于硬膜外注入3ml 2%的利多卡因，確定硬膜外麻醉有效，追加1.5%利多卡因、0.25%地卡因的混合液，調(diào)節(jié)理想麻醉平面，術(shù)后應(yīng)用局麻藥物維持麻醉。(2)AHH操作。待麻醉穩(wěn)定后及手術(shù)開(kāi)始前，以30ml/min的速率輸入15ml/kg的中分子羥乙基淀粉溶液(費(fèi)森尤斯公司，6%賀斯，200/0.5)，術(shù)中出血以等量的溶液補(bǔ)充，尿液與創(chuàng)面蒸發(fā)水分采用等量的鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液進(jìn)行補(bǔ)充，確保血容量處在高容的狀態(tài)。術(shù)中進(jìn)行血常規(guī)的檢測(cè)，當(dāng)血紅蛋白<80g/L、紅細(xì)胞壓積<25%的時(shí)候?yàn)榛颊咻斎氘愺w血，將紅細(xì)胞壓積穩(wěn)定在25%以上。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在麻醉前、切片前及術(shù)畢時(shí)間，檢測(cè)兩組患者收縮壓、舒張壓及心率等指標(biāo)情況，用于評(píng)估患者循環(huán)功能。(2)在血液稀釋前、血液稀釋后、術(shù)畢及術(shù)后2h，采取免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者心肌肌鈣蛋白Ⅰ(CTnI)指標(biāo)水平，CTnI的正常參考值為：0～0.1ng/ml。

2 結(jié)果

2.1 循環(huán)功能變化 麻醉前兩組患者各指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)，在切片前各項(xiàng)指標(biāo)均較麻醉前降低，在術(shù)畢時(shí)心功能良好組各指標(biāo)同切片前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心功能不全組各指標(biāo)較切片前升高(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在不同時(shí)間段的循環(huán)功能比較

注：1mmHg=0.133kPa。與麻醉前相比，*P<0.05；與心功能不全組相比，ΔP<0.05。

2.2 各時(shí)間點(diǎn)CTnI 心功能良好組各時(shí)段CTnI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心功能不全組CTnI在術(shù)畢、術(shù)后2h均顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的CTnI指標(biāo)變化比較

3 討論

老年骨折行手術(shù)治療是有效的方法，然而在行骨折手術(shù)中，受術(shù)中出血量大的影響，常常使得患者血液濃度降低，因此需及時(shí)給予患者補(bǔ)充血容量[5-6]。在術(shù)中輸血的時(shí)候，常規(guī)的輸血方式因容易增加心臟負(fù)荷及影響機(jī)體循環(huán)，所以目前逐漸被新的輸血方式所取代。

血液稀釋是當(dāng)前臨床中大力推廣的節(jié)約用血技術(shù)，AHH是血液稀釋的一種有效模式，該模式通過(guò)在術(shù)前為患者輸注一定量的液體，使得患者產(chǎn)生高循環(huán)的血容量，已達(dá)到血液稀釋的條件[7]。在術(shù)中麻醉成功后，通過(guò)稀釋血液可以維持患者機(jī)體正常的循環(huán)，降低血液濃度及減少丟失血液的紅細(xì)胞數(shù)，進(jìn)而減少失血。AHH的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，但需要注意的是該方法也存在一定的適應(yīng)證[8]。本文結(jié)果顯示，心功能良好組在術(shù)中實(shí)施AHH，循環(huán)功能與CTnI指標(biāo)無(wú)明顯的波動(dòng)，而心功能不全組兩項(xiàng)指標(biāo)卻波動(dòng)較大，該結(jié)果提示對(duì)合并心功能不全的患者實(shí)施AHH有一定的影響。

綜上所述，針對(duì)老年骨折行手術(shù)治療的患者，若患者無(wú)心功能不全情況，在麻醉后予以AHH不會(huì)對(duì)患者循環(huán)功能及CTnI造成影響，但是若患者合并心功能不全，相關(guān)指標(biāo)會(huì)受影響，因此臨床中在使用AHH前仔細(xì)對(duì)患者心功能進(jìn)行評(píng)估，確定是否使用AHH這一操作。