付 楝 曾凡慧 李 玲 江二喜 朱明莉 朱仕華 肖 華 劉曉玲

湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部婦產(chǎn)科 445000

隨著二孩政策的實(shí)施和社會(huì)老齡化的加速，中國(guó)女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，已成為威脅婦女健康的5種最常見慢性疾病之一[2]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和身心健康。女性PFD常表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(POP)和壓力性尿失禁(SUI)。本研究對(duì)在醫(yī)院分娩的1 000例產(chǎn)婦進(jìn)行PFD篩查及對(duì)其影響因素進(jìn)行回顧性分析，探討產(chǎn)后PFD發(fā)生的相關(guān)影響因素，以便對(duì)高危人群及早干預(yù)，加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，預(yù)防或降低產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年12月—2018年6月在我院婦產(chǎn)科門診自愿進(jìn)行盆底功能障礙性疾病篩查的產(chǎn)婦，從中選取1 000例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中剖宮產(chǎn)者600例，經(jīng)陰道分娩者400例，均滿足以下條件：(1)在我科分娩；(2)產(chǎn)后42～60d進(jìn)行篩查；(3)年齡22～40歲；(4)孕周37～41周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有慢性咳嗽史；(2)孕前有漏尿史、慢性便秘史；(3)盆腔手術(shù)史；(4)孕前盆腔器官脫垂和尿失禁家族史。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 SUI。填寫一般調(diào)查問卷及國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表 (ICIQ-SF)，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員逐項(xiàng)提問并同時(shí)填寫問卷。壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在打噴嚏、大笑、咳嗽或提重物時(shí)，出現(xiàn)不自主尿液漏出，出現(xiàn)次數(shù)至少3次確定為SUI。

1.2.2 POP。按POP量化分期系統(tǒng)(POP-Q)評(píng)分法進(jìn)行脫垂評(píng)分及分度診斷，安靜環(huán)境下，產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位，囑產(chǎn)婦做Valsalva動(dòng)作，重復(fù)2次進(jìn)行POP-Q分期測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生率 參加調(diào)查的1 000例產(chǎn)婦，其中剖宮產(chǎn)者600例，陰道分娩者400例。發(fā)生SUI 275例，發(fā)生率27.5%，POP 166例，發(fā)生率16.6%。

2.2 400例順產(chǎn)和600例剖宮產(chǎn)發(fā)生SUI及POP的比較 見表1。結(jié)果顯示：經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生率明顯高于經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。說明產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生與分娩方式有明顯關(guān)系 ，經(jīng)陰道分娩者盆底功能障礙發(fā)生率明顯高于剖宮產(chǎn)者。

表1 不同分娩方式發(fā)生SUI及POP的情況比較[n(%)]

2.3 陰道分娩者發(fā)生SUI及POP同產(chǎn)科因素關(guān)系 見表2～4。

表2 分娩次數(shù)1次和分娩次數(shù)2次以上的發(fā)生SUI及POP的情況比較[n(%)]

結(jié)果顯示：分娩次數(shù)2次以上產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生率明顯高于分娩次數(shù)1次者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0．05)。說明陰道分娩者產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生與分娩次數(shù)有明顯關(guān)系，經(jīng)產(chǎn)婦盆底功能障礙發(fā)生率明顯高于初產(chǎn)婦。

表3 新生兒出生體重<3.5kg和新生兒出生體重≥3.5kg的發(fā)生SUI及 POP的情況比較[n(%)]

結(jié)果顯示：新生兒出生體重≥3.5kg的產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生率明顯高于新生兒出生體重<3.5kg者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明陰道分娩者產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生與新生兒出生體重有明顯關(guān)系，新生兒出生體重越重，盆底功能障礙發(fā)生率明顯升高。

表4 第二產(chǎn)程<1.5h與第二產(chǎn)程≥1.5h發(fā)生SUI及 POP的情況比較[n(%)]

結(jié)果顯示：第二產(chǎn)程≥1.5h的產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生率明顯高于第二產(chǎn)程<1.5h者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。說明陰道分娩者產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生與第二產(chǎn)程有明顯關(guān)系，第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，盆底功能障礙發(fā)生率明顯升高。

2.4 剖宮產(chǎn)者發(fā)生SUI及POP同產(chǎn)科因素關(guān)系 見表5～7。

表5 分娩次數(shù)1次和分娩次數(shù)2次以上的發(fā)生SUI及POP的情況比較[n(%)]

結(jié)果顯示：分娩次數(shù)2次以上產(chǎn)后SUI發(fā)生率高于分娩次數(shù)1次者，產(chǎn)后POP的發(fā)生率低于分娩次數(shù)1次者，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。說明剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生與分娩次數(shù)無明顯關(guān)系，分娩次數(shù)對(duì)產(chǎn)婦盆底功能障礙影響不大。

表6 新生兒出生體重<3.5kg和新生兒出生體重≥3.5kg的發(fā)生SUI及 POP的情況比較[n(%)]

結(jié)果顯示：新生兒出生體重≥3.5kg的產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生率明顯高于新生兒出生體重<3.5kg者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。說明剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生與新生兒出生體重有明顯關(guān)系，新生兒出生體重越重，盆底功能障礙發(fā)生率明顯升高。

表7 擇期剖宮產(chǎn)與第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)發(fā)生SUI及 POP的情況比較[n(%)]

結(jié)果顯示：第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后SUI及POP的發(fā)生率明顯高于擇期剖宮產(chǎn)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。說明第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)盆底功能障礙發(fā)生率明顯升高。

2.5 產(chǎn)后SUI與POP的多因素Logistic回歸分析 對(duì)以下變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示產(chǎn)次、分娩方式、新生兒出生體重是產(chǎn)后SUI的危險(xiǎn)因素。見表8。

表8 產(chǎn)后SUI的多因素 Logistic回歸分析

對(duì)以下變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示產(chǎn)次、分娩方式、新生兒出生體重是產(chǎn)后POP的危險(xiǎn)因素。見表9。

表9 產(chǎn)后POP的多因素 Logistic回歸分析

3 討論

PFD是指因盆腔支持結(jié)構(gòu)受損、退化、缺陷或者功能障礙引發(fā)的一系列疾病，多以SUI、POP為主要表現(xiàn),嚴(yán)重影響了廣大女性的身心健康和生活質(zhì)量，近年來已成為突出的社會(huì)衛(wèi)生問題。PFD的具體發(fā)病機(jī)制并不清楚，目前研究發(fā)現(xiàn)PFD的發(fā)病是一種慢性損傷過程，而妊娠和分娩等機(jī)械性牽拉造成直接肌源性損傷，是PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。妊娠期間，隨著妊娠月份的增加，子宮逐漸增大，由于重力和腹內(nèi)壓的作用，導(dǎo)致盆底組織不同程度的松弛和損傷[5]；妊娠期孕婦重心前移，可直接壓迫陰道和尿道周圍的軟組織，膀胱頸及近端尿道下移增加了尿道旋轉(zhuǎn)度，致使尿道閉合壓下降；另外妊娠期由于雌孕激素水平的巨大變化改變了盆腔結(jié)締組織膠原蛋白代謝，削弱了盆底支持結(jié)構(gòu)；經(jīng)陰道分娩過程中，由于胎頭擠壓，使盆底肌肉等軟組織極度拉伸甚至撕裂，導(dǎo)致盆底肌力及神經(jīng)功能下降。

本研究結(jié)果顯示，新生兒的出生體重與SUI及POP的發(fā)病率有關(guān)，新生兒體重≥3.5kg的明顯高于體重<3.5kg的，經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦對(duì)盆底功能的損傷增大，第二產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)盆底功能的損傷越大，經(jīng)陰道分娩對(duì)盆底功能的損傷明顯高于剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)對(duì)SUI及 POP有一定的保護(hù)作用，但第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)產(chǎn)后 SUI及POP的發(fā)病率明顯高于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦。究其原因，新生兒體重越大，越會(huì)增加腹內(nèi)壓和重力作用；多次妊娠及分娩，使盆底肌纖維慢性損傷；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，而頭長(zhǎng)時(shí)間對(duì)盆底組織的壓迫及腹壓的增加，加重了盆底肌纖維損傷和疲勞度等，當(dāng)壓力超過一定界限時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致肌纖維斷裂，盆腔肌肉將出現(xiàn)不可逆損傷[6]，這些妊娠和分娩中的高危因素均增加了患PFD的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,PFD有較高的發(fā)病率，PFD應(yīng)引起患者乃至全社會(huì)的關(guān)注和重視。我科醫(yī)護(hù)人員通過盆底疾病篩查，分析影響因素，在以后的工作中，針對(duì)妊娠及分娩過程中的高危因素，對(duì)高危人群適時(shí)干預(yù)，加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，普及圍產(chǎn)期盆底知識(shí)和盆底訓(xùn)練方法，采取三級(jí)防治模式：(1)孕前及孕期進(jìn)行有效的盆底功能鍛煉的指導(dǎo)，合理飲食，控制新生兒體重，加強(qiáng)宣教；(2)分娩期充分評(píng)估，選擇合適的分娩方式，對(duì)陰道試產(chǎn)者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，盡量縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，掌握剖宮產(chǎn)指征，減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)，從而降低PFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(3)產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行盆底功能篩查、康復(fù)訓(xùn)練及盆底康復(fù)治療，最大限度地恢復(fù)盆底功能，做好相關(guān)避孕措施，避免密產(chǎn)對(duì)盆底的進(jìn)一步損傷。預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，對(duì)改善婦女生殖健康狀況、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)身心健康、降低醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)意義重大。