趙 燕

江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院心血管內科 226300

國內心血管疾病中，慢性心力衰竭(CHF)較為常見，好發(fā)于老年患者，也稱慢性充血性心力衰竭[1]。大多數(shù)心臟病患者隨著病情進展，會引起心臟收縮和舒張功能障礙，心臟的泵血功能下降，不能維持身體代謝，動脈系統(tǒng)不能有效供血，靜脈系統(tǒng)發(fā)生淤血，進而呈現(xiàn)出一系列臨床綜合病癥[2]。CHF以左心衰為主，主要臨床癥狀包括心悸、呼吸困難、下肢水腫等，起病急，發(fā)病率高，病情不斷加重，病死率高。CHF誘發(fā)因素較多，必須給予及時治療，否則極易造成患者死亡。臨床實踐顯示[3]，CHF采用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)可以對心肌肥厚與重構給予有效預防甚至逆轉，阻斷病情發(fā)展，如果配合抗醛固酮類藥物(如螺內酯)可以很好地彌補單獨使用ACEI導致的“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。為此，本組特選取收治的68例CHF患者并進行分組對比，探討貝那普利和螺內酯的聯(lián)合治療效果，現(xiàn)將治療過程詳細報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組為前瞻性臨床對照試驗，選取2018年2月—2019年1月期間我院收治68例CHF患者，所有患者根據(jù)臨床癥狀、體征及相關檢查確診，符合2007年 《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]中有關于CHF的診斷標準。根據(jù)數(shù)字表法將68例患者隨機分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組中，男18例，女16例；年齡55～80歲，平均年齡(65.29±3.17) 歲；心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級10例，Ⅳ級9例；原發(fā)疾病均為冠心病。對照組中，男17例，女17例；年齡56～78歲，平均年齡(64.97±2.82) 歲；心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級9例，Ⅳ級9例；原發(fā)疾病均為冠心病。兩組患者年齡、心功能分級、原發(fā)疾病等基本資料均衡性均較好，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本組研究目的、用藥方法在研究開展前均被患者及其家屬了解，知情同意書均已簽署，所有患者均能充分配合相關檢查?；颊呦嚓P臨床資料均不公開，充分保證其隱私性。納入標準：符合CHF的臨床診斷標準[4]；入組前的1個月內未使用ACEI類藥物及抗醛固酮類藥物；按照美國紐約心臟病協(xié)會的分級標準，所有患者心功能在Ⅱ～Ⅳ級；左心室射血分數(shù)(LVEF)在45%及以上；符合相關藥品使用適應證；無其他嚴重基礎疾病。排除標準：肝腎功能不全；心動過緩嚴重；合并房室傳導阻滯；惡液質；酸中毒；惡性腫瘤；嚴重感染；在入組前的1個月內有手術史、外傷或心肺復蘇；存在干擾研究結果的相關疾??；不能配合研究。

1.2 方法 兩組患者入院后監(jiān)測各項生命指標，并實施常規(guī)吸氧，基礎疾病給予對應藥物祛除病因，如果患者病情嚴重應給予抗心衰和利尿治療，相關藥物包括洋地黃制劑、β受體阻滯劑及硝酸酯等，在治療過程中要保證患者臥床休息，飲食清淡、低鹽、低脂肪，保證患者在最近半個月內未給予排鉀、保鉀利尿藥物。除此之外，對照組患者給予鹽酸貝那普利(信達怡，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20054771，規(guī)格：5mg×28片)口服，初始劑量2.5mg，第一次服用時需要對血壓進行監(jiān)測，并根據(jù)患者不同血壓情況對劑量進行逐步調整，劑量維持在5.0～10.0mg/次，最大劑量不能超過40mg，如果患者有血鉀偏低情況需要適量補充鉀，觀察組患者在對照組基礎上給予螺內酯片(江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H32020077，規(guī)格：20mg×100s)口服，1次/d，1片/次，在用藥期間不能給予其他對血鉀有影響的藥物。兩組連續(xù)治療半年，在治療過程中要對患者電解質及血鉀情況給予密切監(jiān)測，如果患者有不良反應發(fā)生要及時進行對癥治療。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組患者治療前后的心功能指標：包括左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室收縮末期內徑(LVESd)、左室射血分數(shù)(LVEF)、每博輸出量(SV)、心排血量(CO)、短軸縮短率(FS)。(2)對比兩組患者治療前后的血壓和心率。

2 結果

2.1 兩組患者治療前、后的心功能指標對比 兩組治療前心功能各項指標無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后LVEDd、LVESd和治療前比明顯較低，LVEF、SV、CO、FS和治療前比明顯較高，觀察組改善程度更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、后的心功能指標

注：與對照組治療后比較，aP<0.05；與同組治療前比較，bP<0.05。

2.2 兩組患者治療前、后的血壓和心率對比 兩組治療前的血壓和心率無明顯差異(P>0.05)，兩組治療后收縮壓、舒張壓、心率和治療前比明顯較低，觀察組降低程度更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后的血壓和心率

注：與對照組治療后比較，aP<0.05；與同組治療前比較，bP<0.05。1mmHg=0.133kPa。

3 討論

CHF在心血管內科中較為常見，全球發(fā)病患者中，發(fā)展中國家略高于發(fā)達國家。國內相關資料顯示[5]，CHF男性發(fā)病率高于女性，多數(shù)為中老年人群，患者以往如有心臟病史則更容易發(fā)生CHF。CHF發(fā)病原因眾多，包括心肌炎、心肌梗死等原發(fā)基礎疾病，還包括過度勞累、情緒激動等，CHF發(fā)生后患者心肌間質受損，破壞了心肌舒縮平衡，進而出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等一系列臨床癥狀[6]。國內由于人口逐漸老齡化，CHF病理機制極其復雜，心臟功能是如何在心肌損傷后進入失代償狀態(tài)的，到目前為止仍未明確。CHF死亡率高，如果不能及時給予治療，對預后效果影響嚴重，會導致肺部感染、心律失常等并發(fā)癥。相關調查顯示[7]，治療CHF應先修復患者心臟，緩解心衰癥狀，降低CHF發(fā)生率。

目前臨床上主要采用藥物配合運動療法治療CHF，因此如何選擇治療藥物是關鍵環(huán)節(jié)。CHF患者心肌發(fā)生超負荷，心肌發(fā)生重塑，因此，在治療上要先清除氧自由基，防止心肌重塑，CHF治療藥物眾多，臨床上多數(shù)采用聯(lián)合治療方案[8]。醫(yī)學研究顯示[9]，CHF疾病發(fā)展過程中，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)發(fā)揮重要作用。貝那普利屬于血管緊張素轉換酶抑制劑，適用于全部類型的CHF，對伴有腎功能不全的CHF尤為適合；服用貝那普利后，貝那普利便被水解成活性形式，血漿蛋白結合率高，血藥濃度23d達到穩(wěn)定，具有雙通道排泄功能，其藥代動力學不受外界因素影響[10]。貝那普利減少醛固酮生成，擴張血管，促進心室重構，緩解水鈉潴留，同時起到保鉀作用。螺內酯屬于特異性醛固酮拮抗劑，在遠曲小管和集合管發(fā)揮作用，能激活交感神經(jīng)，對醛固酮的功能進行干擾，促進鈉離子、水增加排泄，鉀離子和鎂離子減少排泄，對鉀、鎂具有保護作用，利尿效果良好，可減輕心臟前負荷，抑制心肌細胞內鈣超負荷，防止心肌肥厚和心肌纖維化[11-12]。螺內酯藥物起效較慢，平均半衰期19h，3d左右血藥濃度達到穩(wěn)定，發(fā)揮藥效作用較長，用藥2周后保鉀效果達到高峰，藥物主要從腎臟和膽道排泄出去[13]。雖然貝那普利和螺內酯均對腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活具有抑制作用，但貝那普利單獨長期使用會發(fā)生醛固酮逃逸現(xiàn)象，為此，將貝那普利和螺內酯聯(lián)合使用，可以彌補長期單用貝那普利發(fā)生的醛固酮逃逸現(xiàn)象，對神經(jīng)內分泌系統(tǒng)進行有效干預，改善CHF臨床癥狀，提高心臟及血管順應性，降低病死率[14-15]。LVEDd、LVESd、LVEF、SV、CO、FS是評估CHF患者心功能的重要指標，重點反映心肌收縮及舒張功能。血壓和心率可以反映心臟和血管順應性，預示臨床療效。本組研究結果顯示，觀察組治療后LVEDd、LVESd LVEF、SV、CO、FS、心率、血壓改善程度明顯高于對照組，提示貝那普利和螺內酯聯(lián)合治療比貝那普利單獨治療能發(fā)揮更好的臨床療效。

總之，采用貝那普利聯(lián)合螺內酯治療慢性心力衰竭，能明顯改善心肌收縮及舒張功能，改善不良癥狀，臨床效果較好，建議推廣。