李 平，楊曉茂，肖 軍

(四川省雅安市人民醫(yī)院骨科，四川 雅安 625000)

肱骨干骨折是由間接暴力或直接暴力導(dǎo)致的臨床常見骨折，由于肱骨全長均伴有重要的神經(jīng)血管束，其下段有眾多肌肉附著，因而肱骨干下段骨折一直是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1，2]。手術(shù)治療是治療肱骨干下段骨折的常用方法，可加快骨折愈合及功能恢復(fù)，最大限度減少對患者生活質(zhì)量的影響[3]。單鋼板治療是既往常用的傳統(tǒng)療法，長時(shí)間臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該方式治療骨折不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生率較高，可導(dǎo)致功能鍛煉時(shí)間延后，遺留不同程度的肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙[4]。本研究應(yīng)用垂直雙LCP治療肱骨干下段骨折，操作方便，效果滿意，符合組織修復(fù)的生物學(xué)需求，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年12月至2017年12月我院行手術(shù)治療的80例肱骨干下段骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X射線明確診斷為肱骨干下段骨折；②未經(jīng)特殊處理的新鮮閉合性骨折；③年齡>18歲；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折，病理性骨折或合并橈神經(jīng)損傷者；②合并同側(cè)上肢其他部位骨折或脫位者；③伴內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，影響骨折愈合者；④既往肘關(guān)節(jié)慢性疼痛病史、無法配合功能鍛煉，影響術(shù)后功能評估者；⑤因各種原因未能完成治療或隨訪者。34例采用垂直雙LCP手術(shù)治療(觀察組)，46例采用傳統(tǒng)單LCP手術(shù)治療(對照組)。觀察組男21例，女13例；年齡19～67歲[(40.35±8.13)歲]；骨折部位：左側(cè)19例，右側(cè)15例；致傷原因：高處墜落傷17例，車禍傷12例，重物砸傷5例；AO分型：A型3例，B型15例，C型16例。對照組男30例，女16例；年齡18～68歲[(39.56±9.10)歲]；骨折部位：左側(cè)30例，右側(cè)16例；致傷原因：高處墜落傷23例，車禍傷14例，重物砸傷9例；AO分型：A型5例，B型19例，C型22例。兩組性別、年齡、骨折部位、致傷原因、AO分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前半小時(shí)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，兩組患者均在全麻后，取仰臥位，患肢外展，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。觀察組取上臂下段前外側(cè)作長約15 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下及筋膜，略游離皮瓣，暴露肱肌及肱橈肌間隙，仔細(xì)游離顯露橈神經(jīng)并加以保護(hù)。于肱肌及肱二頭肌間隙處顯露肱肌前部，縱行劈開，暴露肱骨干前端，充分顯露骨折斷端，清除骨折端血腫，直視下復(fù)位，點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，在肱骨對側(cè)置入一枚LCP鋼板，依次螺釘固定，不剝離骨膜，行骨膜外固定。初步穩(wěn)定固定后，鎖定接骨板塑形后經(jīng)原切口或另內(nèi)側(cè)切口置于肱骨干內(nèi)側(cè)或前方，置入螺釘。查看骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固可靠，肘關(guān)節(jié)屈伸范圍正常，橈神經(jīng)未損傷。沖洗傷口止血，置入引流管，逐層關(guān)閉切口。注意鋼板放置過程中不要影響橈神經(jīng)，雙鋼板對粉碎骨折段行橋接固定。對照組亦選擇前外側(cè)入路，于肱肌和肱橈肌間隙游離保護(hù)橈神經(jīng)后，縱行劈開肱肌，暴露骨折端，骨折復(fù)位滿意后用一枚鎖定加壓鋼板置于肱骨前外側(cè)，若有必要可用螺釘輔助固定其余骨塊，其余術(shù)中處理同觀察組。術(shù)后經(jīng)給予三角巾懸吊，抬高患肢，防止水腫。切口按時(shí)換藥，12 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，復(fù)查X射線。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、隱形失血量(失血總量-顯性失血量)、住院時(shí)間、愈合時(shí)間等手術(shù)一般情況。②兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。③兩組術(shù)后主動功能鍛煉時(shí)間。④術(shù)后隨訪12個(gè)月，使用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[5]從疼痛、功能活動、肩關(guān)節(jié)活動度、肌力4個(gè)方面評價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能情況，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。⑤使用改良Cassebaum評分[6]評價(jià)患者術(shù)后12個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能情況，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)有主觀癥狀；中：伸肘40°，屈肘90～120°，肘關(guān)節(jié)有輕微不適癥狀；差：伸肘40°，屈肘<90°，肘關(guān)節(jié)功能受限。優(yōu)良率=(優(yōu)列數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、隱形失血量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間等手術(shù)一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組出現(xiàn)1例骨折不愈合，1例斷釘、斷板及4例橈神經(jīng)損傷；而觀察組術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.794，P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 術(shù)后主動功能鍛煉時(shí)間及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較觀察組術(shù)后主動功能鍛煉時(shí)間早于對照組，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后主動功能鍛煉時(shí)間及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較

2.4 改良Cassebaum評分比較觀察組改良Cassebaum評分優(yōu)良率高于對照組(χ2=3.855，P<0.05)。見表4。

表4 兩組改良Cassebaum評分比較

3 討論

肱骨干外形特殊，毗鄰組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是骨科臨床常見的結(jié)構(gòu)損傷[7]。肱骨干下段附著肌肉眾多，且有重要神經(jīng)通過，其血供主要來自骨滋養(yǎng)血管及骨膜肌肉附著處進(jìn)入骨皮質(zhì)的血管，切開及閉合復(fù)位極為困難，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致骨折處滋養(yǎng)動脈受累，影響骨折愈合所依賴的血供，導(dǎo)致骨延遲愈合及骨不連等多種并發(fā)癥[8，9]。因此關(guān)于肱骨干下段手術(shù)治療內(nèi)固定物的選擇一直存在較大爭議。應(yīng)用鋼板治療骨折可追溯到上個(gè)世紀(jì)，1909年便有學(xué)者設(shè)計(jì)出鉆石型鋼板提出“接骨術(shù)”概念[10]，但傳統(tǒng)鋼板長期與骨表面直接接觸并加壓可對皮質(zhì)骨血運(yùn)造成嚴(yán)重干擾，使骨重建及血管再生在鋼板壓力下變緩慢[11]。故現(xiàn)在臨床應(yīng)用的鋼板多為由帶螺紋的錐形鎖定孔與帶鎖定頭的螺釘組成的LCP，既可采用鎖定螺釘，也可采用拉力螺釘，與傳統(tǒng)鋼板比較優(yōu)勢明顯：①維持穩(wěn)定的骨塊角度，有效針對不同骨折情況；②使骨折具備在高動力負(fù)荷情況下進(jìn)行功能鍛煉的能力，提高復(fù)位成功率；③通過接骨板骨膜外固定，可充分發(fā)揮LCP的內(nèi)固定支架作用，不影響骨膜血運(yùn)及骨折愈合；④具較好的骨把持力，可適用于老年患者、骨質(zhì)疏松及復(fù)雜骨折患者[12，13]。且LCP為具有鎖定加壓作用的內(nèi)固定支架，屬于“生物學(xué)材料”范疇[14]，其在臨床中的廣泛應(yīng)用為肱骨干下段的治療提供了新的思路與方法。

本研究應(yīng)用的雙LCP治療肱骨干下段骨折選擇傳統(tǒng)的肱骨干下段骨折前外側(cè)入路，術(shù)中先將鋼板置于肱骨對側(cè)，此時(shí)不受橈神經(jīng)干擾，僅需考慮骨折復(fù)位，操作較為容易，將復(fù)雜骨折變?yōu)楹唵喂钦酆?，再將另一鋼板置于肱骨?nèi)側(cè)或前側(cè)，此時(shí)因?qū)?cè)已成功放置鋼板復(fù)位并具一定抗旋轉(zhuǎn)能力，已相對穩(wěn)定，無需再考慮復(fù)位問題，可減少術(shù)中調(diào)整骨折對位及不必要的剝離，有效保護(hù)骨折血供，減少對術(shù)中橈神經(jīng)的反射牽拉及醫(yī)源性干擾。且較之于單LCP治療，垂直雙LCP在生物學(xué)方面優(yōu)勢明顯，屬多向交叉立體內(nèi)固定，可有效保障其抗旋轉(zhuǎn)及抗軸向應(yīng)力，支持患者術(shù)后早期功能鍛煉，可減少對正常生活的影響及術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，盡早恢復(fù)至骨折前功能狀態(tài)。本研究兩組手術(shù)一般情況比較雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，術(shù)后主動功能鍛煉時(shí)間顯著早于對照組，且隨訪12個(gè)月的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分及改良Cassebaum評分優(yōu)良率亦顯著高于對照組，提示應(yīng)用垂直雙LCP治療肱骨干下段骨折內(nèi)固定牢靠，術(shù)后可早期功能鍛煉，橈神經(jīng)損傷率低，肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，具有較高應(yīng)用安全性。這可能是因?yàn)樵摲绞綇?qiáng)調(diào)骨骼特有的生物力特征，重視解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，可充分發(fā)揮LCP鋼板作為內(nèi)固定支架治療的作用，符合組織修復(fù)的生物學(xué)內(nèi)固定(BO)概念。

綜上所述，垂直雙LCP治療肱骨干下段骨折可取得較為牢靠的內(nèi)固定作用，支持早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少，可作為治療肱骨干下段骨折的有效可行之法。