李邗峻 徐道明 吳文忠 劉靜 許華寧 劉蘭英 郭海英 朱璐 石雯 李艷芳 曹雅娜

1.南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京 210006 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029 3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis，POP)是以骨量減少、骨強(qiáng)度下降，易發(fā)骨折為主要特征的疾病[1]，易發(fā)于老年人群，尤其是絕經(jīng)后的老年女性。有調(diào)查顯示，2010-2016年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥在60歲以上中國老年人中的患病率達(dá)到了36%，女性高于男性，并呈現(xiàn)上升趨勢[2]。其中腰痛患者占到了原發(fā)性骨質(zhì)疏松疼痛患者的70%～80%[3]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。全身振動(dòng)訓(xùn)練是通過機(jī)械按一定頻率、幅度有節(jié)律的振動(dòng)人體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法，近年來較多地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的研究與治療，其具有促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)體質(zhì)，改善身體骨結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨適應(yīng)性重建，增加骨密度[4-5]的作用。近年來，艾灸也較多地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松患者治療中，并被證實(shí)對于改善患者腰背疼痛、提高骨密度具有良好的作用[6]，而雷火灸可有效提高患者血清骨鈣素和血清Ⅰ型前膠原羧基肽(PICP)表達(dá)并有效改善原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者癥狀[7]。筆者所在課題組嘗試在將全身振動(dòng)訓(xùn)練與雷火灸方法結(jié)合起來對POP腰背痛患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果且療效穩(wěn)定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年12月在秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診收治的POP腰背痛患者60例，采用信封法隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)過程中7例患者由于個(gè)人或家庭原因退出，最終53例納入。全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合雷火灸組(A組)27例，男3例，女24例，年齡55～85歲，平均年齡(66.30±7.80)歲；全身振動(dòng)訓(xùn)練組(B組)26例，男1例，女25例，年齡46～74歲，平均年齡(63.54±7.08)歲。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本臨床研究已通過江蘇省中醫(yī)院倫理委員會的審查(倫理審查編號：2017NL-001-01)。

表1 兩組患者的基線特征比較 Table 1 Baseline characteristics of the two groups of

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)》及《臨床診療指南—骨科分冊》擬定：患者多發(fā)生在絕經(jīng)后婦女或老年人；有腰背部疼痛癥狀；雙能X線骨密度T值低于同齡正常人骨密度2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[8]。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)：符合病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在45～85歲，患者簽署知情同意書，且入選的病例均無馬尾神經(jīng)損害癥狀。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；有干擾骨代謝的其他嚴(yán)重疾病；因骨腫瘤、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、肌筋膜炎、椎體不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)紊亂等疾病導(dǎo)致的腰痛。

1.2.4剔除標(biāo)準(zhǔn)：非規(guī)定范圍內(nèi)采用其他治療方法影響試驗(yàn)結(jié)果的；無法判定療效或資料不全等影響療效判斷的病例。

1.3 治療方法

1.3.1全身振動(dòng)訓(xùn)練組：采用型號為Body Green UR-1000全身律動(dòng)治療床，患者取臥位，應(yīng)用頻率3 Hz/10 s、7 Hz/50 s交變循環(huán)的全身垂直振動(dòng)治療，每次15 min。

1.3.2全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合雷火灸組：在全身振動(dòng)訓(xùn)練組治療的基礎(chǔ)上增加雷火灸治療。①選用傳統(tǒng)中藥研究所生產(chǎn)的雷火灸條2支，規(guī)格為直徑3 cm，高10 cm，重25 g；②雙孔斗式溫灸盒1個(gè)；③取穴：脾腧、腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)、命門；④操作方法：患者取俯臥位，保持放松狀態(tài)。將2支雷火灸條點(diǎn)燃后插入灸盒內(nèi)，置于治療穴位上方灸治，時(shí)間為30 min。

兩組治療均隔日1次，每周3次，連續(xù)治療4周。

1.3.3健康教育[9]：兩組均囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食、充足日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。

1.4 療效觀察

1.4.1觀察項(xiàng)目：(1)視覺類比評分法(VAS)[1]，將患者疼痛感受用0～10數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最痛。(2)Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[10]，本研究采用除性生活以外，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、社會生活、旅游等9個(gè)方面的情況來評估腰部功能，總分45分。記分方法是：實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%，如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。(3)Berg平衡量表(BBS)[11]，從患者坐、站、轉(zhuǎn)移等14個(gè)方面不同動(dòng)作的測試情況，來評估患者的平衡功能。

1.4.2評估方法：在治療前、治療4周結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪時(shí)對患者進(jìn)行評估。為保證測評的客觀與準(zhǔn)確，避免測量性偏倚，本研究固定2名專業(yè)醫(yī)師對不同患者進(jìn)行測評，測評醫(yī)師不參加治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 視覺類比評分法

組間比較：治療前組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周及1個(gè)月隨訪組間VAS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2，全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合雷火灸組改善疼痛情況優(yōu)于全身振動(dòng)訓(xùn)練組。組內(nèi)比較：兩組治療4周及1個(gè)月隨訪與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組均能改善患者的疼痛癥狀。

表 2 兩組患者視覺類比評分比較分) Table 2 Comparison of visual analogy score between the two

2.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)

組間比較：治療前兩組間ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周及1個(gè)月隨訪兩組間ODI評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合雷火灸組改善腰部功能情況優(yōu)于全身振動(dòng)訓(xùn)練組。組內(nèi)比較：治療4周及1個(gè)月隨訪與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組均能改善患者腰痛功能障礙程度。

表3 兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較分) Table 3 Comparisons of low back pain dysfunction index scores between the two

2.3 Berg平衡量表(BBS)

組間比較：治療前兩組間Berg評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周及1個(gè)月隨訪兩組間比較，Berg評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。改善平衡方面，兩組間無差異。組內(nèi)比較：治療4周及1個(gè)月隨訪與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。兩組患者治療后，平衡功能較治療前均得到了改善。

全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合雷火灸組與全身振動(dòng)訓(xùn)練組在治療4周時(shí)與隨訪1個(gè)月時(shí)，兩組組內(nèi)VAS、ODI、BBS等評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組在治療后的療效均能保持穩(wěn)定。

表4 兩組患者平衡功能變化情況分) Table 4 Changes of balance function in the two groups of

3 討論

POP腰背痛屬中醫(yī)“骨萎”“腎虛腰痛”范疇，易發(fā)于老年人，尤其是絕經(jīng)后婦女，本研究中53例患者中就有絕經(jīng)后女性49例。女性絕經(jīng)后由于激素水平的下降[12]，骨量減退較男性更為明顯，成為POP腰背痛患者的主要人群。老年人特別是老年女性隨著年齡的增長，臟腑功能減退，天癸竭、腎氣衰，筋脈失養(yǎng)，加之運(yùn)動(dòng)減少，肌肉力量減退，易致骨枯髓減，出現(xiàn)筋弛骨痛、腰脊不舉的POP腰背痛現(xiàn)象。中醫(yī)理論認(rèn)為“腎主骨生髓，肝主筋藏血，脾主肌肉統(tǒng)血，腎肝脾之氣傷，則筋骨作痛”，因此其病機(jī)在內(nèi)為腎虛，兼有肝脾不足；在外為骨萎、筋傷。筋束骨、骨張筋，筋與骨之間蘊(yùn)含著頗為密切的“筋骨相互為用”的關(guān)系。因此治療上應(yīng)以內(nèi)補(bǔ)虛溫腎，培本固元，外強(qiáng)筋健骨，增強(qiáng)體質(zhì)為主。

全身振動(dòng)訓(xùn)練作為一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式，最早應(yīng)用于宇航員的肌肉訓(xùn)練，處于太空失重狀態(tài)下的宇航員由于身體承載強(qiáng)度的減低和活動(dòng)頻率減少，會導(dǎo)致骨密度下降[13]。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用全身振動(dòng)訓(xùn)練可以增強(qiáng)體質(zhì)，提高骨量，防止骨質(zhì)流失[14]。老年人通過適當(dāng)頻率的振動(dòng)刺激可以促進(jìn)骨骼應(yīng)力分布，加速骨鈣吸收，提高骨密度，改善骨質(zhì)疏松狀態(tài)，緩解疼痛癥狀[15-16]。

骨質(zhì)疏松癥患者由于骨量的減少產(chǎn)生慢性疼痛，將直接影響人體的本體感覺，進(jìn)而對POP患者平衡功能產(chǎn)生負(fù)面影響[17]，因此，緩解疼痛、提高肌力對改善平衡功能起著重要作用。全身振動(dòng)訓(xùn)練在既往的研究中大多采用10 Hz以上的振動(dòng)頻率進(jìn)行觀察，患者多取站立位或坐位[18]。由于全身振動(dòng)訓(xùn)練合適的強(qiáng)度、頻率、體位等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究中采用3 Hz/10 s、7 Hz/50 s交變循環(huán)的臥位下全身垂直振動(dòng)訓(xùn)練，這在以往的研究中較為少見。臨床中觀察到，老年患者能夠普遍接受該頻率下的振動(dòng)訓(xùn)練，且安全性高，參與治療的患者未發(fā)生一例不良事件。在連續(xù)治療4周結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過全身振動(dòng)訓(xùn)練的患者，在VAS、ODI、BBS評分上與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明通過全身振動(dòng)訓(xùn)練，患者在疼痛評分、腰痛功能障礙及平衡功能方面均得到了改善。這可能是由于全身振動(dòng)訓(xùn)練能引發(fā)患者腰部深淺層肌肉群的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提升患者腰部的核心肌力和本體感覺，增加了機(jī)體的穩(wěn)定性，從而影響中樞的痛覺敏感性，緩解疼痛[18]。

艾灸具有溫陽補(bǔ)虛之功效，既可以溫脾陽，又可以補(bǔ)腎元。近年來的研究還發(fā)現(xiàn)，艾灸能夠提高雌激素水平[19]，能夠提高鈣及骨磷含量，促進(jìn)骨密度增加[20]，并通過其溫?zé)嵝?yīng)改善POP患者疼痛癥狀[21]。

本研究中選用的雷火灸條中含有芳香活血類中藥成分，燃后的熱作用好，且溫?zé)岽碳?yōu)于普通艾條溫和灸，能夠更好地促進(jìn)血管擴(kuò)張，血流加快，具有活血化瘀、培元補(bǔ)腎、健脾溫陽，鎮(zhèn)痛等功能[22]?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》認(rèn)為：“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈”。現(xiàn)代研究也認(rèn)為，中強(qiáng)度的艾灸溫?zé)岽碳つ軌蛱岣忒熜23]，本課題組的前期臨床研究已經(jīng)證實(shí)雷火灸能夠改善POP患者的腰背疼痛癥狀[24]。本研究用兩支雷火灸條同時(shí)點(diǎn)燃放入灸盒中進(jìn)行灸治，由于雷火灸藥艾條較普通艾條粗，兩支則作用面積更大，用灸盒灸時(shí)能夠讓患者腰部皮膚溫度迅速上升、局部血液循環(huán)加速，在持續(xù)灸治時(shí)，熱力更易滲透于皮下，使患者感到熱力向深部或遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，達(dá)到“敏化”效應(yīng)，具有促進(jìn)骨代謝作用[25]。在治療穴位上，選擇了能夠調(diào)節(jié)臟腑功能的背俞穴肝俞、脾俞、腎俞、大腸俞，扶正助陽的督脈穴命門、腰陽關(guān)，以期通過這些腰部核心區(qū)域穴位的灸治，達(dá)到溫腎補(bǔ)虛，培本固元之作用。

研究結(jié)果表明，在治療4周結(jié)束時(shí)，全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合雷火灸組與全身振動(dòng)訓(xùn)練組進(jìn)行對照，VAS、ODI評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合雷火灸對于POP腰背痛患者在疼痛控制、腰痛功能障礙改善方面的療效優(yōu)于全身振動(dòng)訓(xùn)練組。這可能是雷火灸的灸量大，滲透深，促進(jìn)了微循環(huán)的血流灌注，增加了肌體細(xì)胞活動(dòng)能量，達(dá)到溫通氣血的效應(yīng)，從而增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用[24]，同時(shí)也使腰部的功能狀態(tài)得到了改善。研究結(jié)果也顯示，兩組的治療在Berg評分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明雷火灸在平衡功能的改善方面沒有起到增效作用，患者平衡功能的改善主要來自于全身振動(dòng)訓(xùn)練。

綜上所述，全身振動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合雷火灸對于POP腰背痛患者的疼痛及腰部功能障礙改善方面的療效優(yōu)于單純?nèi)碚駝?dòng)訓(xùn)練。雷火灸對于緩解疼痛及改善腰部功能具有明顯增效作用，而全身振動(dòng)訓(xùn)練能有效改善平衡功能，臨床治療中應(yīng)結(jié)合應(yīng)用。