周淑琴 徐莉 梁爽 林俊杰 張思偉

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 廣州 510120

骨質(zhì)疏松和冠心病是老年女性人群中常見(jiàn)的疾病類型，嚴(yán)重威脅其健康。骨質(zhì)疏松和冠心病均為退變性疾病，伴隨年齡的增長(zhǎng)二者之間的關(guān)系將會(huì)變得更為密切。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)可知，這兩種病癥具有相同的生理病理基礎(chǔ)[1]。葛保民等[2]研究結(jié)果顯示在老年女性人群中，骨質(zhì)疏松和冠脈狹窄有顯著的相關(guān)性；而更多的研究數(shù)據(jù)表明，骨質(zhì)疏松和血管鈣化在有關(guān)發(fā)病原理中具有某種關(guān)聯(lián)性[3]。但是當(dāng)前有關(guān)不同中醫(yī)證型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和冠心病出現(xiàn)以及冠脈病變嚴(yán)重程度關(guān)系的研究幾乎未見(jiàn)報(bào)道。本研究探討女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥不同中醫(yī)癥型與冠心病的相關(guān)性，目的是為根據(jù)不同中醫(yī)證型協(xié)同治療這兩種病癥提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2018年6月在本院確診并接受治療的原發(fā)性骨質(zhì)疏松病患214例作為研究樣本，年齡為52～94歲，均為絕經(jīng)期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿??；甲狀旁腺功能亢進(jìn)及惡性腫瘤等繼發(fā)骨質(zhì)疏松患者；合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎異常等疾病者；對(duì)碘造影劑過(guò)敏患者。中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)骨傷科臨床研究》作為臨床絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松中醫(yī)辨證分型依據(jù)，主要可劃分成氣滯血瘀型、腎陽(yáng)虛型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型4類[4]。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均已明白研究的相關(guān)細(xì)節(jié)并自愿簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1基本資料：記錄所有受試者具體的年齡、絕經(jīng)年齡、身高、體重、血壓、血脂等基本信息。

1.2.2骨密度(bone mineral density，BMD)測(cè)定：使用美國(guó)Hologic雙能X線骨密度儀測(cè)定患者腰1～4椎體(Ll-L4)、左側(cè)股骨頸的骨密度值。根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)[5]，如果T值≤-2.5 SD，即可診斷為骨質(zhì)疏松。

1.2.3冠狀動(dòng)脈CT血管成像：采用東芝Aquilion Vision CT來(lái)實(shí)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈成像。根據(jù)其病變嚴(yán)重程度劃分組別：無(wú)冠狀動(dòng)脈病變組(非冠心病組)、單支病變組、雙支病變組、三支病變組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

從表1可知，骨質(zhì)疏松各證型組在絕經(jīng)年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)兩項(xiàng)臨床資料上，各型之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；腎陽(yáng)虛型與氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型在年齡差異上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、0.004、0.001)。從表2可知，氣滯血瘀型高血脂比例高于其他組，并且和其它組別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛比較的P值依次為0.002、0.000、0.000)，氣滯血瘀型高血壓比例高于肝腎陰虛型，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，與其他各型血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1各組患者年齡、絕經(jīng)年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較

Table1Comparison of age, menopausal age and body mass index in each group

組別例數(shù)年齡/歲絕經(jīng)年齡/歲BMI/(kg/m2)氣滯血瘀型10470.21±9.2248.84±1.9824.10±3.61腎陽(yáng)虛型1961.21±10.1048.74±1.6923.63±3.78脾腎陽(yáng)虛型2670.12±8.4649.31±2.2825.75±4.45肝腎陰虛型6567.91±8.1948.57±1.9724.60±3.64F值5.8650.8741.678P值0.001?0.4560.173

注：腎陽(yáng)虛型年齡與氣滯血瘀型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型比較，*P<0.05。

表2各組患者血壓、血脂情況比較

Table2Comparison of blood pressure and blood lipids in each group

組別例數(shù)高血壓/(n/%)高血脂/(n/%)氣滯血瘀型10486/82.772/69.2腎陽(yáng)虛型1916/84.26/31.6脾腎陽(yáng)虛型2618/69.27/26.9肝腎陰虛型6538/58.521/32.3P值0.004?0.000▲

注：氣滯血瘀型血壓與肝腎陰虛型比較，*P<0.05；氣滯血瘀型血脂與腎陽(yáng)虛型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型比較，▲P<0.05。

2.2 各組患者Ll-L4椎體骨密度值比較

采用單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較4組Ll-L4椎體骨密度，比較方法采用多重比較LSD法。如表3、4所示，這幾個(gè)組別內(nèi)氣滯血瘀型骨密度值最小，與其它幾個(gè)組別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型比較的P值依次為0.018、0.000、0.018)。余各組兩兩之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3各組患者L1-L4腰椎椎體骨密度情況比較

Table3Comparison of bone mineral density of L1-L4 lumbar vertebrae in each group

注：與氣滯血瘀型比較，*P<0.05。

2.3 各組患者左股骨頸骨密度值比較

采用單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)比所有組別左股骨頸骨密度值，比較方法采用多重比較LSD法，如表5、表6所示，4組中氣滯血瘀型骨密度最低，各組兩兩之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4骨質(zhì)疏松癥各中醫(yī)證型組間腰椎骨密度值對(duì)比分析

Table4Comparison of lumbar spine bone mineral density values among different TCM syndromes of osteoporosis

證型組間比較P值均值差值標(biāo)準(zhǔn)誤差值的95%置信區(qū)間下限上限肝腎陰虛型 vs 脾腎陽(yáng)虛型0.8170.0040.017-0.0300.038肝腎陰虛型 vs 氣滯血瘀型0.0000.0430.0120.0200.066肝腎陰虛型 vs 腎陽(yáng)虛型0.953-0.0010.019-0.0390.037脾腎陽(yáng)虛型 vs 氣滯血瘀型0.0180.0390.0160.0070.071脾腎陽(yáng)虛型 vs 腎陽(yáng)虛型0.819-0.0050.023-0.0500.039氣滯血瘀型 vs 腎陽(yáng)虛型0.018-0.0440.019-0.081-0.008

表5各組患者左股骨頸骨密度情況比較

Table5Comparison of bone mineral density of left femoral neck in each group

組別例數(shù)BMD/(kg/cm2)F值P值氣滯血瘀型1040.546±0.098腎陽(yáng)虛型190.587±0.0921.1640.325脾腎陽(yáng)虛型260.567±0.098肝腎陰虛型650.554±0.091

表6骨質(zhì)疏松癥各中醫(yī)證型組間左股骨頸骨密度值對(duì)比分析

Table6Comparison of left femoral neck bone mineral density values among different TCM Syndromes of osteoporosis

證型組間比較P值均值差值標(biāo)準(zhǔn)誤差值的95%置信區(qū)間下限上限肝腎陰虛型 vs 脾腎陽(yáng)虛型0.549-0.0130.022-0.0570.030肝腎陰虛型 vs 氣滯血瘀型0.6150.0080.015-0.0220.037肝腎陰虛型 vs 腎陽(yáng)虛型0.179-0.0330.025-0.0820.015脾腎陽(yáng)虛型 vs 氣滯血瘀型0.3190.0210.021-0.0200.062脾腎陽(yáng)虛型 vs 腎陽(yáng)虛型0.483-0.0200.029-0.0770.036氣滯血瘀型 vs 腎陽(yáng)虛型0.085-0.0410.024-0.0880.006

2.4 各組患者冠脈病變程度比較

如表7所示，4組中氣滯血瘀型冠心病發(fā)病率最大，與其它幾個(gè)組別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型比較的P值依次為0.019、0.000、0.000)。同時(shí)，這幾個(gè)組別內(nèi)氣滯血瘀型冠心病3支病變發(fā)病率也是最高的，與其它幾個(gè)組別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型比較的P值依次為0.000、0.000、0.002)。

2.5 冠狀動(dòng)脈病變危險(xiǎn)因素分析

以冠心病(無(wú)=0，有=1)為因變量，以絕經(jīng)年齡、高血壓、高血脂、腰椎BMD、左股骨頸BMD為自變量，利用Logistic回歸分析，結(jié)果表明腰椎BMD值高低和冠心病的發(fā)生具有最大的關(guān)聯(lián)性，和絕經(jīng)年齡、高血壓、高血脂、左股骨頸BMD相比，腰椎低骨密度值具有最高的危險(xiǎn)性(OR=0.001，95%CI=0.000～0.091，P=0.002)。

表7各組冠心病發(fā)病率及冠心病三支病變情況比較

Table7Comparison of incidence of coronary heart disease and three branches of coronary artery disease in each group

組別例數(shù)冠心病/(n/%)三支病變/(n/%)氣滯血瘀型10493/89.445/43.3腎陽(yáng)虛型197/36.83/15.8脾腎陽(yáng)虛型2614/53.83/11.5肝腎陰虛型6530/46.29/13.8P值0.000?0.000▲

注：氣滯血瘀型冠心病發(fā)病率與腎陽(yáng)虛型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型比較，*P<0.05；氣滯血瘀型冠心病三支病變發(fā)病率與腎陽(yáng)虛型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型比較，▲P<0.05。

3 討論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)關(guān)鍵在于絕經(jīng)后女性卵巢分泌的雌激素水平顯著減低，由于女性絕經(jīng)后其卵巢的功能顯著降低，導(dǎo)致血液內(nèi)的雌激素含量逐漸降低，骨量快速流失，不能維持正常的骨代謝平衡。中醫(yī)病機(jī)研究認(rèn)為絕經(jīng)后婦女的病理生理表現(xiàn)為氣血不足，血海不充，脈道滯塞，血行受阻引發(fā)血瘀。臨床研究結(jié)果顯示絕大部分骨質(zhì)疏松病患除了有疼痛的病癥外，同時(shí)存在舌下脈絡(luò)曲張、舌紫暗存在瘀斑等血瘀證的表征[6]?！梆鲅睂?duì)此階段骨質(zhì)疏松癥女性出現(xiàn)骨量流失產(chǎn)生了極大的影響，很大程度上加快了骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展，如果疾病已出現(xiàn)氣滯血瘀癥狀時(shí)，表明該病癥已十分嚴(yán)重。本研究中絕經(jīng)后婦女氣滯血瘀型例數(shù)最多，并且氣滯血瘀型有更低的腰椎BMD值，這與以往研究結(jié)果[7]相似，也更加說(shuō)明血瘀對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展存在重要影響。

冠心病在中醫(yī)學(xué)中屬“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇。胸痹的病名始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，“心痹者，脈不通”及“脈者，血之府也，……澀則心痛”。胸痹的病機(jī)在《金匱要略》有所提及，“陽(yáng)微陰弦，及胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”[8]，最典型的病癥為心脈痹阻，病癥主要體現(xiàn)在心臟方面，然而誘發(fā)疾病的因素多和肝、脾、腎等臟器的功能紊亂相關(guān)，主要的病理特征為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。長(zhǎng)久以來(lái)各醫(yī)家不論該疾病的誘因、發(fā)病機(jī)理，或是辯證分型都和其他醫(yī)家有明顯的差異，然而整體上均可歸結(jié)為本虛標(biāo)實(shí)類的病癥，其中標(biāo)實(shí)具體為血瘀、痰濁、氣滯以及寒凝等，本虛具體為氣虛、陰虛以及陽(yáng)虛等。兩者存在因果關(guān)聯(lián)性，導(dǎo)致心脈阻滯[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀的病理基礎(chǔ)是微循環(huán)障礙、血液動(dòng)力學(xué)障礙等，最終影響到動(dòng)脈血管的功能，使動(dòng)脈管壁逐漸增厚、變硬、失去彈性，管腔進(jìn)行性變窄，血管順應(yīng)性降低，從而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生。本研究中氣滯血瘀型骨質(zhì)疏松人群有更高的血壓、血脂比例，而高血壓、高血脂是公認(rèn)的冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。同時(shí)，本研究中氣滯血瘀型骨質(zhì)疏松癥與冠心病的發(fā)生及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度具有明顯的相關(guān)性，高于其他三型，這些都充分說(shuō)明了氣滯血瘀型骨質(zhì)疏松人群與冠心病具有更高的相關(guān)性。

國(guó)內(nèi)較多研究結(jié)果顯示[11-12]，骨密度較低與心血管疾病發(fā)生的死亡與不良預(yù)后存在緊密的關(guān)聯(lián)性。同時(shí)，國(guó)際上一些專業(yè)人士的研究也表明[13]，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松群體出現(xiàn)冠心病疾病的概率顯著高于骨密度處于正常水平的群體。本研究顯示腰椎低骨密度值與冠心病的發(fā)生具有最高的危險(xiǎn)性，與以往研究結(jié)果相似。同時(shí)，本研究中氣滯血瘀型骨質(zhì)疏松癥與冠心病的發(fā)生及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度具有明顯的相關(guān)性，高于其他三型，不僅進(jìn)一步證實(shí)了骨質(zhì)疏松是冠心病存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也使中醫(yī)辨證分型更具有說(shuō)服力，為根據(jù)不同中醫(yī)證型協(xié)同治療骨質(zhì)疏松與冠心病提供了相關(guān)科學(xué)依據(jù)，更有效地預(yù)防絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和進(jìn)展。