牛利紅

銅川礦務局中心醫(yī)院內分泌科，陜西 銅川 727000

骨質疏松癥是一類主要臨床特征為骨量持續(xù)減少、骨組織細微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。换颊叨啾憩F(xiàn)為骨骼疼痛，骨質脆性增加，且隨年齡增加骨折發(fā)生風險升高[1]；而作為臨床常見腦血管疾病之一，急性腦梗死存活患者中超過30%合并偏側肢體癱瘓，由此引起長期臥床及活動障礙等問題極易誘發(fā)骨質疏松狀態(tài)，尤以老年人群最為常見[2]。合并骨質疏松癥急性腦梗死偏癱患者因機體活動能力和肌肉平衡調控能力下降，在活動時摔倒及繼發(fā)骨折風險明顯升高，給日常生活帶來嚴重影響；此類患者以往通過口服碳酸鈣D3進行治療，然而在緩解疼痛癥狀和調節(jié)骨代謝水平方面效果欠佳[3]。近年來以唑來膦酸為代表的雙膦酸鹽類藥物開始被逐漸用于抗骨質疏松治療，可有效改善原發(fā)性骨質疏松癥患者臨床預后[4]，但對于合并骨質疏松癥急性腦梗死偏癱患者是否可獲得相同臨床受益尚缺乏相關隨機對照研究證實[3]。本文旨在探討強化抗骨質疏松方案對急性腦梗死偏癱伴骨質疏松癥老年患者骨密度值、骨代謝轉化指標及不良反應的影響，為臨床治療方案制定提供更多循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象選取我院2015年10月至2017年10月收治急性腦梗死偏癱伴骨質疏松癥老年患者共192例，以隨機數(shù)字表法分為A組、B組及C組，每組各64例；A組患者中男性30例，女性34例，平均年齡(72.16±5.80)歲，平均體質量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.96±3.62)kg/m2，平均病程為(1.24±0.53)年，平均OSTA指數(shù)為(-2.47±0.89)，平均基線FMA評分為(39.17±5.50)分；B組患者中男性32例，女性32例，平均年齡(72.52±5.94)歲，平均BMI為(22.71±3.55)kg/m2，平均病程為(1.30±0.57)年，平均OSTA指數(shù)為(-2.41±0.86)，平均基線FMA評分為(39.81±5.61)分；C組患者中男性28例，女性36例，平均年齡(72.33±5.85)歲，平均BMI為(22.90±3.60)kg/m2，平均病程為(1.28±0.55)年，平均OSTA指數(shù)為(-2.51±0.92)，平均基線FMA評分為(38.40±5.41)分；三組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)。

1.1.1納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準[5]，并合并偏側肢體癱瘓；符合《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南》診斷標準[6]；年齡≥65歲；方案經(jīng)倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。

1.1.2排除標準：其他原因導致骨質疏松；長期酗酒及藥物依賴；營養(yǎng)不良；高鈣血癥；肝腎功能障礙；惡性腫瘤；精神系統(tǒng)疾??；過敏體質。

1.2 治療方法

三組患者均給予常規(guī)急性腦梗死偏癱對癥及康復干預；其中A組患者碳酸鈣D3(山東威高藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20133267)口服，0.6 g/次，1次/d，連用6個月；C組患者則在A組基礎上加用唑來膦酸(山東新時代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20041979)靜脈滴注，總劑量5 mg，輸注時間在15 min以上，靜滴后叮囑多飲水。

1.3 觀察指標[6]

肢體疼痛程度評價采用VAS法；骨密度檢測采用日立DCS-50型雙能X線骨密度儀，檢測部分包括腰椎L2-L4和股骨頸；血鈣、血磷、25(OH)D3、PTH及OC檢測采用美國貝克曼公司生產(chǎn)AU3800全自動生化分析儀；PINP、BALP及β-CTX檢測采用ELISA法，試劑盒由珠海泉暉生物技術有限公司提供；不良反應類型包括腹脹、便秘、發(fā)熱及肌肉疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0軟件；其中計量資料采用方差分析，以(均數(shù)±標準差)表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 三組患者治療前后VAS評分比較

C組患者治療后VAS評分顯著低于A組、B組及治療前(P<0.05)，見表1。

表1三組患者治療前后VAS評分比較(分)

Table1Comparison of VAS scores before and after treatment between the three groups (points)

組別治療前治療后A組(n=64)7.11±1.403.84±0.88※B組(n=64)7.14±1.433.19±0.72※#C組(n=64)7.08±1.372.10±0.62※#△

注：與A組相比，△P<0.05；與B組相比，#P<0.05；與治療前比較，※P<0.05。

2.2 三組患者治療前后骨密度值比較

C組患者治療后腰椎和股骨頸骨密度值均顯著高于A組、B組及治療前(P<0.05)，見表2。

表2三組患者治療前后骨密度值比較(g/cm2)

Table2Comparison of bone density values before and after treatment between the three groups (g/cm2)

組別腰椎骨密度股骨頸骨密度治療前治療后 治療前治療后A組(n=64)0.66±0.030.67±0.04 0.57±0.040.59±0.05B組(n=64)0.66±0.030.69±0.040.57±0.040.61±0.05C組(n=64)0.64±0.030.72±0.05△#※0.56±0.040.64±0.07△#※

注：與A組相比，△P<0.05；與B組相比，#P<0.05；與治療前比較，※P<0.05。

2.3 三組患者治療前后骨代謝轉化指標水平比較

三組患者治療前后血鈣和血磷水平比較差異無顯著性(P>0.05)；C組患者治療后25(OH)D3、PTH及OC水平均顯著優(yōu)于A組、B組及治療前(P<0.05)，見表3。

2.4 三組患者治療前后骨轉化指標水平比較

C組患者治療后PINP、BALP及β-CTX水平均顯著優(yōu)于A組、B組及治療前(P<0.05)，見表4。

2.5 三組患者不良反應發(fā)生率比較

三組患者腹脹、便秘及肌肉疼痛發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05)；C組發(fā)熱發(fā)生率顯著高于A組(P<0.05)，見表5；但C組患者中發(fā)熱和肌肉疼痛癥狀經(jīng)對癥治療后均快速消失，同時三組均未出現(xiàn)血尿常規(guī)及肝腎功能障礙。

表3 三組患者治療前后骨代謝轉化指標水平比較 Table 3 Comparison of the levels of bone metabolic markers before and after treatment between the three groups

注：與A組相比，△P<0.05；與B組相比，#P<0.05；與治療前比較，※P<0.05。

表4 三組患者治療前后骨轉化指標水平比較 Table 4 Comparison of the levels of bone turnover index before and after treatment between the three groups

注：與A組相比，△P<0.05；與B組相比，#P<0.05；與治療前比較，※P<0.05。

表5三組患者不良反應發(fā)生率比較(n/%)

Table5Comparison of the adverse reaction incidence between the three groups (n/%)

組別腹脹便秘發(fā)熱肌肉疼痛A組(n=64)3/4.692/3.130/0.000/0.00B組(n=64)2/3.132/3.1311/17.19△1/1.56C組(n=64)3/4.693/4.6912/18.75△1/1.56

注：與A組相比，△P<0.05。

3 討論

骨質疏松是急性腦梗死偏癱患者遠期常見并發(fā)癥之一，與運動功能障礙多同時存在；此類患者因骨礦含量降低和骨質脆性增加，較正常人群繼發(fā)骨折風險增加3～4倍[7]；已有臨床報道顯示[8]，急性腦梗死發(fā)病后1年內骨質疏松發(fā)生率接近30%，而骨折發(fā)生率更高達3%～5%。腦梗死患者在合并偏癱時骨骼機械應力效應和成骨細胞活性均明顯降低，骨質代謝平衡喪失，破骨細胞活性增高導致骨組織溶解吸收速率加快，最終導致骨質疏松發(fā)生；同時，患者局部小動脈血管痙攣還能夠進一步加重致毛細血管及微循環(huán)血液淤積，促進骨礦物質溶解[9]。如何針對急性腦梗死偏癱合并骨質疏松患者進行積極有效的抗骨質疏松干預以提高生存質量及降低骨折發(fā)生風險已成為醫(yī)學界關注的熱點和難點問題。

目前對于原發(fā)或繼發(fā)性骨質疏松癥臨床治療主要以避免骨折發(fā)生為主要原則，即通過抑制骨質吸收和(或)刺激骨質生成達到治療目的[10]。雙膦酸鹽是臨床最為常見的抗骨質疏松藥物之一，其進入人體后可有效調節(jié)骨質重塑進程，從而降低骨折發(fā)生風險。而唑來膦酸注射液作為雙膦酸鹽的代表藥物，可通過拮抗甲羥戊酸通路，激活成骨細胞和抑制破骨細胞活性，減緩骨質破壞溶解進程，從而發(fā)揮增加骨量及抗骨質疏松效應[11]；同時其在人體內生物利用率極高，1年僅需用藥1次，治療依從性明顯提高[12]。已有研究顯示[13]，唑來膦酸用于老年繼發(fā)性骨質疏松癥治療可有效提高骨密度，降低骨骼破壞程度；但在急性腦梗死偏癱患者合并骨質疏松人群治療方面相關臨床報道仍較為缺乏。

本次研究結果中，C組患者治療后VAS評分顯著低于A組、治療前(P<0.05)；C組患者治療后腰椎和股骨頸骨密度值均顯著高于A組、治療前(P<0.05)，說明急性腦梗死偏癱伴骨質疏松癥老年患者行強化抗骨質疏松方案治療有助于緩解臨床癥狀和提高骨質密度；而C組患者治療后25(OH)D3、PTH及OC水平均顯著優(yōu)于A組、治療前(P<0.05)；C組患者治療后PINP、BALP及β-CTX水平均顯著優(yōu)于A組、治療前(P<0.05)，顯示唑來膦酸輔助碳酸鈣D3用于急性腦梗死偏癱伴骨質疏松癥老年患者治療有助于調節(jié)骨質生化代謝和轉化指標水平，而這可能是該方案臨床療效更佳關鍵機制所在。已有研究顯示[14-15]，屬于I型膠原降解特異性產(chǎn)物β-CTX水平與破骨細胞活性呈明顯正相關，同時其亦是加重骨質疏松損傷及增加遠期骨折發(fā)生風險重要的獨立危險因素；PTH已被證實可對血鈣濃度進行有效調節(jié)，增加腸道和腎小管對于鈣離子吸收速率；而 BALP則能夠敏感地反映人體內骨鈣鹽沉積水平，其血清水平還與骨鈣鹽沉積速率具有相關性；同時三組患者治療前后血鈣和血磷水平比較差異無顯著性(P>0.05)；三組患者腹脹、便秘及肌肉疼痛發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05)，則證實加用唑來膦酸治療，急性腦梗死偏癱伴骨質疏松癥老年患者并未造成血鈣和血磷水平異常或其他嚴重并發(fā)癥，安全性符合臨床需要，與以往報道結果相符[16]。盡管C組發(fā)熱發(fā)生率顯著高于A組(P<0.05)，但經(jīng)對癥治療后均快速消失，未對后續(xù)治療產(chǎn)生影響。

已有研究顯示[17]，老年人群腦梗死所致的骨質疏松與原發(fā)性骨質疏松機制存在著顯著的差別，腦梗死導致骨質疏松具體的機制尚未明確，腦卒中導致的麻痹、運動減少和骨負荷降低是公認的重要因素。腦梗死后骨量丟失是一種局部因素和全身因素綜合影響的結果，腦梗死后的運動受限是引起骨質疏松癥最主要的影響因素，廢用對骨量的影響非常明顯[18]。腦梗死后尤其是老年人群，由于運動的相應減少，會出現(xiàn)骨密度和骨結構的改變，且研究發(fā)現(xiàn)這種改變可能不僅限于偏癱側，出院時非偏癱側的骨密度值與入院時相比也有不同程度的降低。對于發(fā)病前已合并骨質疏松患者其骨密度下降程度更為明顯[19]。本次研究中約27例患者腦梗死發(fā)病前合并骨質疏松狀態(tài)，并在發(fā)病后骨密度下降及疼痛程度均更為嚴重。

綜上所述，強化抗骨質疏松方案用于急性腦梗死偏癱伴骨質疏松癥老年患者可有效緩解肢體疼痛癥狀，增加骨密度，改善骨代謝生化和骨轉換指標，且安全性值得認可。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時間短及單一中心等因素制約，所得結論還有待更大規(guī)模隨機對照研究證實。