孫雪琴，叢慧芳，張?zhí)鞁?/p>

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)是指有活性的內膜種植到子宮腔以外部位繼而產生一系列臨床癥狀的疾病，有著良性病變、惡性行為的特點，多見于育齡期女性，發(fā)病機制復雜，與基因、免疫炎癥和性激素受體等密切相關[1-2]。內異癥導致的繼發(fā)性痛經是最常見也是最易復發(fā)的臨床癥狀，藥物治療是其重要的治療方法，可選藥物有避孕藥、孕激素、GnRHα和中藥等[3]。反復發(fā)作的痛經嚴重影響了患者的生活質量，西藥作用局限，且副作用明顯，探索中醫(yī)藥治療方法勢在必行。本研究旨在探索與分析桂香溫經止痛膠囊對該病的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年2月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院收治的子宮內膜異位癥痛經(寒凝血瘀證)患者，按照隨機數(shù)表法隨機分成治療組和對照組各35例。治療組年齡(30.17±5.56)歲，病程(3.75±2.98)年；對照組年齡(32.37±6.13)歲，病程(3.38±2.94)年。兩組患者年齡、病程等基礎資料比較，差異均無顯著意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

根據1993年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]及《婦產科學》[1]相關標準擬定。1)漸進性痛經；2)經期少腹、腰骶不適，逐漸加??；3)周期性直腸刺激癥狀，逐漸加重；4)慢性盆腔痛或(和)性交痛；5)道格拉斯凹陷、子宮骶骨韌帶或子宮后壁下段能捫及觸痛結節(jié)；6)附件區(qū)有囊性或囊實性腫物，可與周圍組織粘連成包塊；7)B超提醒子宮內膜異位癥；8)經手術及病理證實為內異癥者(病理診斷標準為：病灶中可見子宮內膜腺體及間質。以上1)項必備，2)～4)有或無和5)～8)點之1項即可。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

根據1993年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]及《中醫(yī)婦科學》[5]標準擬定。主證：1)經前或經行腹痛；2)小腹冷痛，得溫則減。次證：1)非經期疼痛；2)周期后延、月經量少，色暗或挾血塊；3)形寒肢冷；4)帶下量多色白；5)大便?。?)舌質黯紅或邊尖有瘀點，苔薄白或膩；7)脈弦或沉緊。以上主證1)和2)項必備，次證1)～5)項具備2項，6)～7)具備1項，即可辨為本證。

1.3 納入標準

1)符合中西醫(yī)診斷標準者；2)年齡18～45歲；3)月經周期21～35天；4)卵巢囊腫直徑<4 cm的患者；5)血清CA125<100 IU/L，>35 IU/L者；6)知情同意，志愿受試者。

1.4 排除標準

1)局部或全身性惡性腫瘤者；2)正在參加其他臨床試驗者；3)既往有嚴重藥物過敏史；4)月經期先后不定者；5)其他疾病導致的痛經者；6)罹患心、肝、腎等重病者；8)精神病患者，不能配合治療者；9)處于妊娠、哺乳期、絕經期，及近6個月內準備妊娠者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

桂香溫經止痛膠囊(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院院內制劑)口服。藥物組成：山藥20 g,小茴香10 g,官桂10 g,細辛5 g,元胡20 g,五靈脂12 g,白芍12 g,川牛膝15 g,當歸15 g,水蛭3 g和山茱萸15 g。3次/日，4～6粒/次，經后第1天開始服用，經期停藥，3個月為1個療程。

1.5.2 對照組

口服米非司酮?；颊呓浐蟮?天開始服用米非司酮片(北京紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格：25 mg)，25 mg/d，經期停藥，3個月為1個療程。

1.6 痛經癥狀分級評分

參照1993年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]痛經癥狀分級評分。

經前、經期小腹疼(5分)，腹痛難忍(1分)，腹痛明顯(0.5分)，坐臥不寧(1分)，休克(2分)，面色蒼白(0.5分)，冷汗淋漓(1分)，四肢厥冷(1分)，需臥床休息(1分)，影響學習工作(1分)，伴腰骶疼痛(0.5分)，伴惡心嘔吐(0.5分)，伴肛門墜脹(0.5分)，疼痛在1天之內(0.5分)、每加1天加0.5分，一般止痛措施不能緩解(1分)，一般止痛措施能緩解(0.5分)。

輕度小于8分，中度8～14分，重度大于14分。在0、3、6個月經周期結束后進行評分。

1.7 療效判定標準

根據1993年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]評定。治愈：治療后積分恢復至0分，腹痛及其他癥狀消失，停藥3個月經周期未復發(fā)者；顯效：治療后積分降低至治療前積分的1/2以下，腹痛明顯減輕，其余癥狀好轉,不服止痛藥能堅持工作；有效：治療后積分降至治療前積分的1/2～3/4，腹痛減輕，其余癥狀好轉，服止痛藥能堅持工作；無效：腹痛及其他癥狀無改變者。

總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前后痛經癥狀積分比較

治療前兩組患者痛經癥狀積分比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組患者痛經癥狀積分均較治療前下降明顯(P<0.01)，且治療后治療組痛經癥狀改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。結果見表1。

組別例數(shù)治療前治療后治療組3510.80±2.243.89±2.92?#對照組3510.64±2.096.19±3.13?

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療3個月后，治療組痊愈8例，顯效14例，有效11例，無效2例，總有效率94.28%，對照組痊愈5例，顯效10例，有效12例，無效8例，總有效率77.14%，兩組總有效率經統(tǒng)計學分析，P<0.05，差異具有顯著性，說明桂香溫經止痛膠囊組的遠期療效優(yōu)于米非司酮組。結果見表2。

表2兩組患者臨床療效比較

組別例數(shù)痊愈顯效有效無效總有效率(%)治療組3581411294.28?對照組3551012877.14

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

近年來，子宮內膜異位癥一直是研究熱點，其確切發(fā)病機制不明[6]，受到各醫(yī)家重視的主要有以下幾點：基于“經血逆流”的“在位內膜決定論”，覺得內膜是否能種植于其他部位在于在位內膜的特異性[7]；免疫炎性反應參與內異癥的發(fā)生[8]；“干細胞學說”考慮到子宮內膜異位癥在位內膜干細胞的異常脫落轉移、增生、分化很有可能導致了內異癥的發(fā)生，為內異癥的病機探索打開一個新局面[9]；此外尚有基因及雌孕激素等的相關探究。內異癥常表現(xiàn)為盆腔痛、不孕、性交痛、盆腔包塊及痛經等，給患者身心造成了極大的困擾，其中繼發(fā)性痛經在臨床上最常見最易復發(fā)，且呈漸進性加重趨勢，目前公認與神經纖維分布異常以及炎癥因子刺激有關，常規(guī)藥物治療包括激素治療(短效避孕藥、高效孕激素、達那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動劑等)和非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥治療，前者不能長期用藥，副作用大，停藥后復發(fā)率高，后者臨床療效缺乏依據且副作用明顯，目前多主張周期或長期口服避孕藥管理。當患者對藥物治療沒有反應，手術治療可以緩解癥狀和去除病灶，但是仍然有一定復發(fā)率，多次手術會帶來身體和精神的創(chuàng)傷，部分患者難以接受[10]。綜上所述，西醫(yī)目前對內異癥所致的痛經藥物手術治療效果不理想，難以滿足患者的需求，故尋求一種能緩解疼痛且能長期使用的藥物，在內異癥所致痛經患者的多元選擇上具有重要意義。

內異癥所致繼發(fā)性痛經可參照“痛經”辨證治療，臨床表現(xiàn)為經行前后小腹墜脹疼痛，或痛引腰骶，或惡心嘔吐，冷汗淋漓，手足逆冷，甚則暈厥。痛經最早見于《金匱要略》，指出瘀血內阻會致經行小腹脹痛，可采用活血化瘀之法進行治療[11]。古代醫(yī)家認為痛經分虛實，沖任空虛會不榮則痛，胞脈阻滯則不通而痛，血瘀為主要病機，實證多分氣滯、寒凝、熱壅，虛證分氣、陰不足，治療可在化瘀的基礎上兼用行氣止痛、溫經散寒或涼血清熱[12]。寒凝血瘀型在臨床上常見，特點是經前或經期腹部冷痛，得熱則緩，經色多淡黯而質稀，如黑豆汁，或夾有小血塊，口淡，或形寒肢冷，面色蒼白，神疲乏力，舌淡黯，苔白潤，脈沉弦遲緩。李靈芝[13]認為，痛經(寒凝血瘀型)虛實夾雜，從腎陽素虛-心脾兩陽不足-肝肺失職角度說明陽虛日久陰寒自生，外來實寒收引，筋脈拘攣，寒邪入里傷脾腎之陽，陽不化氣生水濕內邪，寒瘀互結，胞脈氣血阻滯不通，化瘀止痛時佐以溫陽散寒藥，標本兼治。朱海潤等[14]認為臨床虛寒所致痛經多見，先天腎氣虧少，后天飲食運動失調，嗜食生冷，久居寒涼，每遇胞宮下血之時愈加嚴重，血虛寒凝，加重胞脈氣血壅滯，不通則痛，治療重視溫暖胞宮散寒，養(yǎng)血調經。劉春燕[15]以脾胃角度進行思考，脾胃乃后天氣血生化之源，氣血是月經形成的基礎，外感寒邪客于此地，則氣機升降失調，脾胃失健，日久脾陽受損，生化乏源，胞脈失榮，血行瘀阻，因而腹痛，故治療應以調養(yǎng)脾胃為基礎，加以溫經散寒，理氣化瘀。

導師叢慧芳教授臨床經驗豐富，對于內異癥痛經認為“伏寒傷腎，致瘀損絡”是該病的根本病機，重視健康管理，未病先防，已病防漸。內異癥具有潛伏性、漸進發(fā)展性，和中醫(yī)的伏邪理論相似，生活調攝失司，易致正氣不足，此時寒邪侵襲，正邪難分勝負，則轉為伏寒，日積月累，正氣愈傷，邪氣愈盛，故而內異癥之初無明顯癥狀，而后痛經呈漸進性加重；寒邪可有先天、胎傳、自感之別，寒為陰邪，易傷陰位，寒邪易藏于胞宮、沖任、肝腎之地，女子以血為本，以氣為用，經孕產乳之時，氣血沖任變化失衡，機體免疫低下，正氣紊亂，寒邪侵犯或引動伏寒，故癥狀百生；伏寒導致腎中陰陽受損，不能溫煦脾土，腎水虧少，禍及心肝，畏寒、腰酸、腹痛遂生，日久寒留絡脈，瘀血阻滯，正虛邪盛，循環(huán)往復，病情纏綿[16-18]。研究使用的桂香溫經止痛膠囊是導師的經驗方，化裁于《醫(yī)林改錯》的少腹逐瘀湯，活血祛寒止痛基礎上融入溫補肝腎、通經活絡之法。方中山茱萸味酸澀性微溫，諸家本草皆言其有“補肝腎，暖腰膝”的良好作用，是為君；官桂和小茴香合用能溫脾腎之陽，散肝腎之寒，溫通經脈止腹痛，五靈脂入肝經血分，善治血瘀諸痛，川牛膝味甘性平，逐瘀通經，引血下行，水蛭為破血之藥，以上合而共為臣；佐以當歸、白芍補血活血、痛經止痛，山藥平補三焦，顧護脾腎。另外加入元胡善入血分止痛，《本草綱目》稱其“能行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”。細辛辛溫，可通經散寒止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，山茱萸有抗炎和免疫調節(jié)作用[19]；官桂可能會抑制異位內膜細胞增殖，誘導凋亡，從而減輕內異癥痛經癥狀[20]；當歸、白芍能通過改善供血，減緩子宮平滑肌收縮而止痛[21]。

本臨床研究結果顯示，兩組患者經過3個月治療，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；治療組停藥后3個月復發(fā)率也明顯低于對照組(P<0.05)。綜上所述，桂香溫經止痛膠囊對寒凝血瘀型子宮內膜異位癥痛經有顯著療效，臨床值得推廣。