侯從嶺

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)進(jìn)行性氣流受限為主要特征的臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病。該病具有高發(fā)病率、高死亡率、反復(fù)發(fā)作等特點，COPD經(jīng)常反復(fù)急性發(fā)作，使患者的肺通氣功能急劇下降，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽加劇、呼吸困難加重、痰量增多或痰液呈膿性等，并逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥，甚至呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是導(dǎo)致患者死亡的主要誘因。目前臨床上對AECOPD治療尚缺乏特效療法，西醫(yī)主要以解痙平喘、糖皮質(zhì)激素、抗感染為治療手段，雖能改善AECOPD患者的臨床癥狀，但治療效果不佳，長期使用激素、抗生素等藥物易產(chǎn)生耐藥性且毒副作用大，甚至導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作或進(jìn)展[1]。因此，尋求一種科學(xué)有效治療AECOPD的新策略和新方法成為呼吸系統(tǒng)領(lǐng)域亟需解決的難題。近年來中醫(yī)藥在治療AECOPD積累了許多寶貴經(jīng)驗，中醫(yī)藥以整體觀念為理論指導(dǎo)、從多角度、多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點進(jìn)行綜合辨證施治，以其顯著的療效受到醫(yī)患重視和認(rèn)可[2]。我院采用活血化痰方聯(lián)合針灸治療AECOPD患者51例，取得取好療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年12月我院呼吸內(nèi)科收治的AECOPD(痰瘀阻肺型)患者102例，采用SAS軟件生成的隨機(jī)表分為治療組和對照組。治療組51例中男34例，女17例；年齡41～76(63.45±11.34)歲；病程8.4～23.6(13.11±8.07)年；肺功能分級：2級19例,3級24例，4級8例。對照組51例中男36例，女15例；年齡42～77(63.37±12.19)歲；病程7.6～23.9(13.26±9.16)年；肺功能分級：2級20例,3級22例，4級9例。兩組患者一般基線資料狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)所有病例均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“肺脹”痰瘀壅肺證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；3)肺功能分級在2～4級；4)年齡41～78歲；5)所有患者自愿參與本研究，且本人或家屬已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)肺部CT提示氣胸或大面積肺部感染者；2)合并有活動性肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌等其他肺部疾病者；3)伴有心、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；4)對本研究藥物過敏者；5)妊娠期或哺乳期婦女；6)未按規(guī)定治療，資料不全等影響療效評判者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組

1)低流量氧氣吸入(氧流量控制在2～3 L/min)。2)抗生素: 鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183412，0.4 g/支),1支/次，1次/日，靜脈滴注。3)支氣管擴(kuò)張劑:吸入用異丙托溴銨溶液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20070025，2.5 mL/支)，1支/次， 2次/日，霧化吸入；多索茶堿注射液(浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字:H20040617，100 mg/支)，3支/次，1次/日，靜脈滴注。4)化痰藥:鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20051604，15 mg/支)，2支/次，2次/日,靜脈滴注。5)根據(jù)病情適當(dāng)給予糖皮質(zhì)激素:注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20103047，40 mg/支) 1支/次，1次/日，靜脈滴注。

1.4.2 治療組

在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥內(nèi)服(活血祛瘀方)配合針灸治療。

活血祛瘀方組方：黃芪30 g，黨參25 g，金銀花20 g，細(xì)辛12 g，五味子15 g，丹參10 g，紅花15 g，川芎12 g，浙貝母15 g，法半夏10 g，杏仁9 g，紫蘇10 g，川牛膝15 g，麥冬15 g和甘草6 g。根據(jù)每個患者情況適當(dāng)化裁，1劑/日，水煎服，分2次早晚溫服。

針灸治療：選取穴位：雙側(cè)肺俞、大椎、印堂、雙側(cè)合谷、風(fēng)門及雙側(cè)足三里，所有穴位行常規(guī)針刺，每次留針30 min，每隔10 min行針1次，行針時采用捻轉(zhuǎn)法和提插法相結(jié)合手法, 1次/日。兩組均以7天為1個療程，連續(xù)治療2個療程后判定療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中療效評定標(biāo)準(zhǔn)擬定。

臨床控制：治療后患者的咳嗽氣喘、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀及體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：患者上述臨床癥狀及體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少率≥70%，<95%；有效：患者上述臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少率≥30%，<70%；無效：患者上述臨床癥狀及體征無明顯改善，甚至出現(xiàn)加重，中醫(yī)證候積分減少率<30%。

中醫(yī)證候積分減少率(%)=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前癥候積分×100%

總有效率(%)=(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]進(jìn)行評價, 將患者治療前后的臨床癥狀及體征按線性量法分為無、輕、中、重四級，分別計0、2、4、6分。

1.6.2 肺功能

治療前后采用肺功能檢測儀對兩組患者肺功能各檢測1次，記錄第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC比值。

1.6.3 血液指標(biāo)檢測

檢測動脈血氣分析和血清炎癥指標(biāo)：動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)。

1.6.4 安全性指標(biāo)

觀察兩組患者在治療期間并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組AECOPD患者治療2個療程后的臨床總有效率為90.20%，明顯優(yōu)于對照組74.51%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.317,P<0.05)，結(jié)果見表1。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分及肺功能指標(biāo)比較

治療前兩組患者的肺功能指標(biāo)和咳嗽氣喘、咳痰、呼吸困難等中醫(yī)證候積分比較無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組咳嗽氣喘、胸悶氣短、咳痰、呼吸困難等中醫(yī)證候積分較治療前明顯下降，肺功能FEV1和FEV1/FVC比值較治療前明顯提升(P<0.05)，組間比較，治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表1兩組患者臨床療效比較[例(%)]

組別例數(shù)臨床控制顯效有效無效總有效對照組 514(7.85)16(31.37)18(35.29)13(25.49)38(74.51)治療組 518(15.69)25(49.02)13(25.49)5(9.80)46(90.20)#

注：與對照組比較，#P<0.05。

分組例數(shù)時間中醫(yī)證候積分FEV1(%)FEV1/FVC(%)對照組51治療前20.34±3.8445.26±6.7246.07±7.12治療后14.21±2.43?53.67±8.45?55.37±7.97?治療組51治療前21.07±4.5645.31±7.0546.52±8.11治療后10.46±2.71?#64.17±8.49?#65.01±8.84?#

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組動脈血氣分析和血清炎性指標(biāo)比較

治療前兩組患者動脈血氣分析和血清炎性指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者PaO2較治療前提升, PaCO2和hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均較治療前明顯下降(P<0.05)。組間比較，治療組各項指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，結(jié)果見表3。

分組時間血氣分析指標(biāo)血清炎性指標(biāo)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)hs-CRP(mg/L)TNF-α(ng/ml)IL-6(ng/L)對照組治療前61.75±8.6452.13±5.819.21±1.323.13±0.3815.64±3.81治療后72.36±7.05?45.04±6.63?5.17±1.09?1.93±0.41?9.98±2.19?治療組治療前61.29±8.4952.42±6.089.26±1.433.15±0.3515.79±3.62治療后80.11±9.55?#39.17±5.43?#3.39±0.84?#1.22±0.38?#7.03±2.09?#

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.4 兩組安全性比較

在治療期間兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)以及并發(fā)癥，且監(jiān)測三大常規(guī)及肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流受限為特征呈進(jìn)行性發(fā)展的可預(yù)防和治療的肺部慢性疾病，是呼吸系統(tǒng)疾病中常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率、病死率、致殘率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均較高。目前COPD居全球致死常見病的第4位，世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)計到2020年將升至第3位。我國COPD總死亡人群占全球COPD死亡總?cè)藬?shù)的31.1%[3]。隨著社會的發(fā)展、人們生活水平的提高、飲食及生活習(xí)慣的改變和環(huán)境污染，尤其是近年來空氣質(zhì)量日益惡化，使COPD的發(fā)病率和病死率呈逐年上升的趨勢。據(jù)調(diào)查資料顯示：我國目前COPD患者約有4 000萬，40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)9%～10%[6]。COPD患者每年發(fā)生急性加重大約有0.5～3.5次,頻繁的急性加重與無頻繁急性加重的患者相比,其肺功能下降更快、健康狀態(tài)更差,發(fā)病率和死亡率更高，若該病未得到及時有效的救治，會導(dǎo)致患者心肺功能嚴(yán)重受損，引起肺心病及呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[7]。目前認(rèn)為AECOPD致病因素為細(xì)菌感染、病毒感染、吸煙、吸入過敏原、空氣污染等，其病理生理特征是由于氣道黏液高分泌、氣道持續(xù)慢性炎癥、氣流受限等引起肺過度充氣、氣體交換異常、氣道壁重塑及肺動脈高壓等[8]。FEV1和FEV1/ FVC 是評價氣道阻力和呼氣流速變化的敏感指標(biāo)，能夠評估整體肺功能及氣流受限程度[9]。血清hs-CRP是臨床上最敏感的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物之一，可反映COPD患者的體內(nèi)炎癥程度。TNF-α是一種由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的促炎因子，直接介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子，并參與肺纖維化形成過程。IL- 6可促進(jìn)肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞活化, 誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞的增生。hs-CRP、TNF-α、IL- 6炎性反應(yīng)因子均參與了氣道和血管重塑過程中的炎癥反應(yīng)。其水平與FEV1、FEV1/ FVC呈負(fù)相關(guān)性[10]。針對COPD的治療不僅要改善患者臨床癥狀，更重要的是防止或延緩肺功能下降的趨勢，從而減少COPD的復(fù)發(fā)率和病死率，提高患者的生存率。近年來，隨著我國中醫(yī)藥的不斷發(fā)展及研究水平的不斷提高，中醫(yī)益氣活血化瘀法治療COPD取得了一定的成果。臨床研究證實采用益氣活血化瘀法對AECOPD患者進(jìn)行治療，可有效地改善臨床癥狀、肺功能、血氣分析指標(biāo)和免疫功能[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD屬于“肺脹”“喘證”等范疇。常因先天稟賦不足、外感六淫邪氣、勞逸失調(diào)、痰飲內(nèi)停、年高體虛等日久累及于肺，致肺臟受損，該病病變首先在肺，后累及脾、腎及心。《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！敝赋霾±硪蛩刂饕獮樘禎狃鲅諟螝?。痰瘀阻肺型是AECOPD最常見的中醫(yī)證型。肺乃嬌臟，主一身之氣司呼吸，肺氣虛損，衛(wèi)表不固，肺失宣降，水道失于通調(diào)，津液不布，停聚為痰，痰濁又為COPD致病因素加重了五臟六腑的虛耗，使肺的衛(wèi)外功能日漸下降，易受外邪侵襲，誘使疾病反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，纏綿難愈, 久病損傷脾腎，肺氣不足、腎失納氣、脾失健運則氣血生化乏源，肺朝百脈失司，氣虛無力推動血行而致血瘀, 瘀血內(nèi)阻更使氣血津液運行敷布障礙, 加重痰飲內(nèi)生，終成痰瘀互阻，壅滯肺絡(luò)。該病的病機(jī)屬本虛標(biāo)實之證，本虛以肺、脾、腎虧虛為主，標(biāo)實以血瘀痰凝為要，故治療應(yīng)遵循補(bǔ)益肺腎、化痰止咳、活血化瘀的原則，達(dá)到標(biāo)本兼治目的[12]。本研究中藥內(nèi)服采用活血祛瘀方，方中重用黃芪、黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺、生津固表；細(xì)辛宣肺散邪、溫肺化飲，五味子酸斂肺氣攝腎氣、補(bǔ)腎強(qiáng)心，一開一合、一散一斂，相互制約，相互促進(jìn)，復(fù)肺之宣發(fā)肅降生機(jī)；浙貝母潤肺化痰、開郁寧心；與杏仁、法半夏、紫蘇共奏化痰止咳、降氣定喘之功效；丹參和紅花活血化瘀,養(yǎng)血補(bǔ)血、去瘀生新，川芎為血中氣藥，活血化瘀，助肺朝百脈；金銀花清熱解毒，麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心，川牛膝既可活血通經(jīng)，又可助肺通調(diào)水道引藥下行。諸藥合用標(biāo)本兼治，以益氣補(bǔ)肺脾腎治其本，活血祛瘀、化痰止咳療其標(biāo),充分體現(xiàn)了中藥從多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑治療COPD的綜合優(yōu)勢[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,以上諸藥可減輕炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低肺動脈高壓，改善氣道黏液纖毛清除功能、減輕氣道黏膜水腫，松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力，從而使肺通氣功能得以改善[14]。在內(nèi)服中藥的同時，輔以針灸治療，肺俞為治療肺系諸疾之要穴，大椎屬督脈穴位，系諸陽之會、陽脈之海，風(fēng)門為風(fēng)邪出入之門戶, 合谷是臟腑原氣輸注、經(jīng)過和留止的重要部位，足三里乃胃之下合穴，對上述穴位共同進(jìn)行規(guī)律性的針灸刺激共奏止咳平喘、宣肺理氣、化痰散瘀之功效?，F(xiàn)代研究證實,針刺肺俞穴可增加患者的肺活量，使患者肺通氣及換氣功能得到改善。針刺大椎穴具有改善患者的呼吸功能，提高肺通氣功能，緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻力的作用, 針刺足三里刺激迷走神經(jīng)放電,激活膽堿，具有抗炎及抗氧化作用，從根本上改善患者氣道阻力增大的問題, 與中藥合用進(jìn)一步提升臨床療效[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者的臨床總有效率為90.20%，明顯優(yōu)于對照組74.51%(P<0.05)，兩組患者治療后的中醫(yī)證候積分、PaCO2、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均明顯低于治療前，而PaO2、FEV1和FEV1/FVC比值均明顯高于治療前，且治療組各項指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。說明活血祛瘀方聯(lián)合針灸治療能有效改善AECOPD(痰瘀阻肺型)患者的臨床癥狀、降低體內(nèi)炎性反應(yīng)，減輕氣道重塑、降低氣道阻力，提高肺通氣功能，延緩肺功能下降的進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，活血祛瘀方聯(lián)合針灸治療痰瘀阻肺型AECOPD患者療效顯著，可有效改善其臨床癥狀，降低炎性反應(yīng)及氣道阻力，提高肺通氣功能及生存質(zhì)量，且安全可靠，值得臨床進(jìn)一步研究探討。