段宇珠 趙群遠(yuǎn) 胡強(qiáng) 馬瑞芳 楊春燕*

急性中毒起病急,病情進(jìn)展迅速,病死率高,中毒和傷害已進(jìn)入我國(guó)主要死亡原因的前5位,中毒致死者占總死亡人數(shù)的10.7%[1].老年人中毒臨床表現(xiàn)常不典型,毒物接觸史隱匿,加之醫(yī)師思維局限,對(duì)中毒意識(shí)及知識(shí)欠缺,易發(fā)生誤診.中毒救治強(qiáng)調(diào)時(shí)效性,一旦發(fā)生誤診,可延遲或錯(cuò)誤治療,加之老年人生理機(jī)能減退,伴發(fā)多種慢性疾病,臟器儲(chǔ)備代償功能有限,誤診增加了病死率和致殘率,預(yù)后不佳.為探討誤診原因及避免誤診的措施,提高老年人中毒的診斷率,降低誤診導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果,回顧本院2008年1月至2017年12月收治老年中毒誤診32例的資料分析如下.

1 臨床資料

本組32例,男14例,女18例;年齡61~83歲,平均71.3歲;誤診時(shí)間6h~3d.伴高血壓病8例,冠心病5例,慢性阻塞性肺疾病4例,中風(fēng)后遺癥2例,糖尿病6例,腎結(jié)石1例,慢性腎功能不全1例,伴兩種以上慢性病18例.

2 結(jié)果

2.1 確診中毒的種類 鎮(zhèn)靜安眠藥中毒8例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒8例,一氧化碳中毒5例,亞硝酸鹽中毒2例,洋地黃中毒2例,抗凝血類殺鼠劑中毒2例,毒鼠強(qiáng)中毒1例,降壓藥中毒1例,烏頭堿中毒1例,華法林中毒1例,毒蕈中毒1例.

2.2 誤診情況 被誤診為腦血管意外11例、急性胃腸炎5例、冠心病3例、糖尿病3例、肺部感染2例、食物中毒2例、癲癇1例、休克1例,腎出血2例,尿路感染1例,多發(fā)性神經(jīng)病1例.見(jiàn)表1.

2.3 轉(zhuǎn)歸 24例經(jīng)積極治療痊愈,住院時(shí)間5~21d;死亡5例(15.6%),死于嚴(yán)重心律失常1例,死于多器官功能衰竭4例;后遺癥3例(9.4%),2例智力障礙,1例周圍神經(jīng)損傷.

表1 老年中毒誤診情況(n)

3 討論

3.1 老年中毒的特點(diǎn)和誤診后果 老年人由于組織器官老化和各項(xiàng)生理功能減退,如血漿蛋白濃度低,肝臟腎臟重量減輕,血流量減少,肝臟內(nèi)代謝酶的數(shù)量減少和活性下降,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制減退,藥物代謝和排泄能力下降,導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積,血藥濃度升高[2-3].上述藥物代謝動(dòng)力學(xué)的改變,導(dǎo)致毒物在靶器官中蓄積,維持時(shí)間長(zhǎng),老年機(jī)體對(duì)毒物的應(yīng)激反應(yīng)變?nèi)?耐受性降低,加重了組織器官損傷.據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì),我國(guó)慢性病患病率已達(dá)到17%,其中>60歲人中的慢性病患病率是一般人群的2.3~3.2倍,>60%老年人患有多種疾病[4].本組27例伴發(fā)慢性病,其中伴2種慢性病的18例.慢性病本身存在多臟器功能的不全,發(fā)生中毒后,臟器功能短期內(nèi)急劇惡化,而誤診又致患者不能有效救治,易發(fā)生多器官功能衰竭,病死率顯著升高,成活者部分留下后遺癥.本組死亡5例(15.6%),后遺癥3例(9.4%),病死率明顯高于老年中毒確診的3.63~4.90%[5],更高于普通急性中毒患者的0.26%~1.52%[6].

3.2 老年人中毒誤診原因分析 中毒臨床誤診原因較多,多因素共同引起.一般分為主觀和客觀因素,主觀因素主要與醫(yī)生知識(shí)面、臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心等相關(guān),客觀因素與疾病特殊性、個(gè)體差異、患者和家屬、醫(yī)院毒物分析能力等相關(guān),而主觀因素占首要原因.(1)主觀因素:①臨床中毒癥狀不典型,醫(yī)師對(duì)中毒缺乏認(rèn)識(shí)和警惕性,思維局限,先入為主,以偏概全.老年人中毒后,早期特征表現(xiàn)不明顯,醫(yī)師不客觀分析,被某些表象所迷惑,并滿足于患者入院時(shí)的癥狀與體征,沒(méi)有動(dòng)態(tài)的觀察追蹤,輕易放過(guò)中毒診斷,誤診為與首發(fā)癥狀相似的疾病.4例有機(jī)磷中毒,就診時(shí)主訴為腹痛、嘔吐、腹瀉,無(wú)粘液膿血便,無(wú)不潔飲食接觸史,流延、出汗不明顯,體格檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn),接診醫(yī)師根據(jù)患者主訴癥狀、體征或自己的主觀印象,草率地診斷急性胃腸炎,常規(guī)處理后患者病情無(wú)好轉(zhuǎn),反而加重,出現(xiàn)肌顫、大汗、痰多、肺水腫、呼吸衰竭、循環(huán)不穩(wěn)定,再次查體瞳孔縮小、心律減慢、肺部濕啰音,進(jìn)一步膽堿酯酶檢測(cè)明顯降低,反復(fù)追問(wèn)病史,有經(jīng)皮膚、吸入、誤食的隱匿毒物接觸史,有機(jī)磷中毒診斷明確,雖經(jīng)清除毒物、解毒、器官支持等積極治療,2例患者死亡;2例亞硝酸鹽中毒患者主訴腹痛、嘔吐,同餐進(jìn)食發(fā)病,醫(yī)師先入為主,依據(jù)表面征象診斷細(xì)菌性食物中毒,未重視患者伴發(fā)的心悸、氣促及肢端發(fā)紺,其后患者呼吸困難加重,肢端發(fā)紺明顯,炎性指標(biāo)無(wú)升高,重新審視診斷,追問(wèn)病史,患者曾提供發(fā)病前進(jìn)食腌制食物,但入院醫(yī)師未警覺(jué),給予亞甲藍(lán)等處理好轉(zhuǎn),診斷亞硝酸鹽中毒;1例華法林中毒患者,因血尿、腰痛就診,尿常規(guī)提示有少量白細(xì)胞,既往腎結(jié)石病史,醫(yī)師對(duì)中毒疾病缺乏認(rèn)識(shí),思維局限,誤診為尿路感染,期間出現(xiàn)消化道出血,檢查凝血功能明顯異常,追問(wèn)病史患者因房顫長(zhǎng)期服華法林,換包裝后弄錯(cuò)藥物,加倍口服而致中毒,診斷明確,治療后痊愈.②病史詢問(wèn)、查體不仔細(xì),診治過(guò)程中觀察病情變化不細(xì)致、發(fā)現(xiàn)異常未引起重視和深入思考.2例洋地黃中毒的患者主訴為上腹不適、惡心、嘔吐、心悸,既往冠心病、慢性阻塞性肺疾病史,首診分別誤診為急性胃腸炎和冠心病,上級(jí)醫(yī)師查房,問(wèn)診患者自訴黃綠視,長(zhǎng)期服地高辛病史,心電圖提示頻發(fā)室性早搏和快速房性心律失常,ST-T魚(yú)鉤樣改變,1例血鉀偏低,1例血氧飽和度低,心肌壞死標(biāo)記物無(wú)動(dòng)態(tài)變化,診斷洋地黃中毒,給予停藥、補(bǔ)鉀等治療后好轉(zhuǎn);1例誤診為冠心病的烏頭堿中毒患者,醫(yī)師根據(jù)胸悶、心悸等癥狀,心電圖提示心肌缺血、各型紊亂心律失常,既往冠心病,輕易診斷冠心病.醫(yī)師未詢問(wèn)到發(fā)病前患者因關(guān)節(jié)痛服用中藥史,未重視發(fā)病中出現(xiàn)的口舌發(fā)麻、全身緊束感及治療中難于糾正的嚴(yán)重紊亂心律失常、心肌壞死標(biāo)記物無(wú)動(dòng)態(tài)改變,醫(yī)師對(duì)不能解釋的臨床表現(xiàn)、病情變化,未盡到關(guān)注責(zé)任,及時(shí)反思整個(gè)診治過(guò)程,積極尋找原因,而導(dǎo)致本例誤診,因毒物清除延遲,患者搶救無(wú)效死亡;2例抗凝血類殺鼠劑中毒患者,因血尿、腰痛就診,首診腎出血,醫(yī)師滿足于主觀臆斷,被假象蒙蔽,查體不認(rèn)真,入院時(shí)患者皮膚既有少量的瘀斑、嘔咖啡樣物,未在意,期間出現(xiàn)皮膚瘀斑、消化道出血明顯增多,凝血功能檢查異常,明確誤服殺鼠劑引起中毒致多器官出血,治療后好轉(zhuǎn).(2)客觀因素:①毒物接觸史不明確,接觸史隱匿和故意隱瞞,以及疾病的特殊性.本組6例鎮(zhèn)靜安眠藥中毒和3例一氧化碳中毒的患者,就診時(shí)表現(xiàn)意識(shí)障礙,精神異常,不能自訴病情,既往伴高血壓、糖尿病、中風(fēng)后遺癥史,2例伴有陽(yáng)性定位體征,老人生活能力和認(rèn)知功能下降,親屬大多不和老人居住,對(duì)平素老人服藥不了解,對(duì)近期精神和心理活動(dòng)不清楚,因毒物接觸史無(wú)法提供,部分家屬堅(jiān)決否認(rèn)服毒,既往的疾病又干擾了醫(yī)師的判斷,首診時(shí)均被誤診為腦血管意外.大多數(shù)患者均行頭CT或核磁共振檢查,未提示責(zé)任病灶,診治過(guò)程中無(wú)新發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,生化檢查不提示其他代謝性疾病,腦血管意外不能解釋現(xiàn)有表現(xiàn),給氟馬西尼診斷性治療,意識(shí)有不同程度好轉(zhuǎn).反復(fù)詢問(wèn)病史,4例鎮(zhèn)靜安眠藥中毒患者平素有不典型抑郁癥的表現(xiàn),家屬不重視,本次因情緒波動(dòng)服藥自殺;2例因長(zhǎng)期失眠,自行增加平素所服安眠藥劑量中毒;一氧化碳中毒2例患者家屬發(fā)現(xiàn)煤氣灶開(kāi)關(guān)未關(guān)閉到位,1例為煤氣熱水器洗澡,伴神經(jīng)系統(tǒng)體征陽(yáng)性體征為既往病變引起,結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病史、診斷性治療,中毒診斷成立,其中2例患者因中毒相關(guān)治療延遲,并發(fā)多器官衰竭而死亡.2例安眠藥中毒和1例一氧化碳中毒首診時(shí)誤診為糖尿病,因表現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙,中毒病史提供不全,既往有糖尿病史,發(fā)病時(shí)血糖明顯升高而誤診.查體不注意瞳孔縮小,血?dú)夥治鑫刺崾舅嶂卸?血糖控制后意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn),反復(fù)追問(wèn)病史,2例家屬發(fā)現(xiàn)安眠藥空瓶,1例家中烤碳火,通風(fēng)不好,修正診斷為中毒,經(jīng)清除毒物、解毒處理后好轉(zhuǎn).1例毒蕈中毒患者,表現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、精神異常,既往高血壓病史,誤診為腦血管意外,頭CT無(wú)異常,治療好轉(zhuǎn)后自述發(fā)病前食蕈史;1例毒鼠強(qiáng)中毒,首診表現(xiàn)為反復(fù)抽搐,曾有頭外傷病史,誤診為癲癇.反復(fù)追問(wèn)病史后,患者家屬因擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷和遭到社會(huì)譴責(zé),故意隱瞞服毒鼠強(qiáng)病史.1例表現(xiàn)為頭昏、心悸伴暈厥的老年患者,既往高血壓長(zhǎng)期服降壓藥,入院血壓低,心率快,ECG示T波改變,患者及家屬否認(rèn)過(guò)量服藥史,誤診休克,予相關(guān)治療和檢查,但患者極不配合,情緒抵觸,反復(fù)心理疏導(dǎo)后,訴因不甘疾病折磨和醫(yī)療費(fèi)用高昂,瞞著家屬自服過(guò)量降壓藥,從而中毒診斷明確.以上可見(jiàn),老年人伴慢性病,毒物接觸史不明,中毒表現(xiàn)與慢性病的癥狀部分相似,醫(yī)師不易分辨是舊病發(fā)作,還是新發(fā)疾病,或兩病并發(fā),思路不廣,缺少全面分析,被誤診為基礎(chǔ)病.對(duì)否認(rèn)毒物接觸史,現(xiàn)有診斷不能解釋疾病表現(xiàn)的,應(yīng)積極收集相關(guān)資料,尋找依據(jù),不能輕易排外中毒.②毒物分析能力有限:中毒的確診依靠毒物的鑒定,但一般的醫(yī)院無(wú)相關(guān)的鑒定設(shè)備和能力,需外送做毒物鑒定,且鑒定周期較長(zhǎng).當(dāng)臨床需排外中毒時(shí),不能及時(shí)檢測(cè)毒物,只能依據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查、特異性檢查做臨床診斷,這也影響中毒診斷的準(zhǔn)確、及時(shí).

3.3 誤診防范對(duì)策 誤診造成二次傷害,給患者增加負(fù)擔(dān),增加致死率和致殘率,影響患者預(yù)后,加劇醫(yī)患矛盾.誤診原因是多方面、多環(huán)節(jié)的,既有主觀因素,又有客觀因素,臨床醫(yī)師要有勇氣正視誤診,重視誤診.盡量做到:(1)接診癥狀不典型的老年中毒患者時(shí),應(yīng)詳細(xì)采集病史,重視細(xì)節(jié),體格檢查認(rèn)真全面,不能忽視任何細(xì)微的陽(yáng)性癥狀、體征,特別關(guān)注老年人常伴發(fā)多系統(tǒng)慢性疾病,與中毒相互關(guān)聯(lián)、相互影響,時(shí)有并存,要謹(jǐn)慎鑒別,避免干擾主診斷.醫(yī)師應(yīng)提高自身專業(yè)技術(shù)水平和能力,克服以局部癥狀先入為主,缺乏客觀分析,選作相關(guān)檢查不及時(shí)的工作方法.對(duì)不能解釋的癥狀、體征及積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)的患者,要盡到責(zé)任,不能輕易放過(guò),嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展、演變過(guò)程,積極尋找原因,及時(shí)修正診斷.(2)對(duì)中毒接觸史不明確,家屬否認(rèn)中毒史的老年患者,不能盲目排外中毒.老年人因孤獨(dú)、疾病、不被認(rèn)同和關(guān)注等因素,心理疾病和精神異常近年來(lái)呈高發(fā)趨勢(shì),醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的模式進(jìn)行思維和工作,掌握患者和家屬的各種心理變化,給予相應(yīng)的疏導(dǎo)與干預(yù),及時(shí)獲得隱匿、客觀的中毒史.(3)不明原因的意識(shí)障礙、心律失常、休克、多器官功能損害等,應(yīng)考慮到中毒的可能[7].故不能忽略任何可疑線索,主動(dòng)采集、追蹤,科學(xué)分析,盡早明確或排除診斷.