柳維正

腦內(nèi)海綿狀血管瘤并不是真正的血管瘤,是一種并非少見的隱匿性血管畸形性疾病[1],主要是擴張的竇樣血管結(jié)構(gòu),壁由單層內(nèi)皮細胞組成、缺少肌層和彈力層,竇腔內(nèi)充滿血的畸形血管團構(gòu)成,內(nèi)可有不同新鮮度的血栓,其間無實質(zhì)組織.病灶內(nèi)有含鐵血黃素沉積和鈣化.血管團由正常管徑的動靜脈供血.因瘤內(nèi)的血流緩慢,數(shù)字減影血管造影(DSA)不能顯示病灶畸形血管團,為提高基層醫(yī)院對腦內(nèi)型海綿狀血管瘤的MRI診斷水平,作者對本院有完整臨床資料的52例腦內(nèi)海綿狀血管瘤影像學(xué)資料總結(jié)分析.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2018年10月52例MRI診斷的海綿狀血管瘤患者,其中男23例,女29例;年齡9~84歲,平均(46.37±6.52)歲.臨床表現(xiàn):頭痛就診5例,小腦癥狀就診2例,其他大多是外傷和常規(guī)MRI檢查意外發(fā)現(xiàn)病灶.

1.2 檢查方法 MRI 檢查:MRI設(shè)備為美國GE公司的Signa HDxt 1.5T磁共振機,常規(guī)序列包括AX(T1WI,T2WI,T2Flair)、SAG(T2WI)、DWI,近3年來對疑似腦內(nèi)海綿狀血管瘤患者增加SWI序列,MRI增強選用馬根維顯注射液,劑量0.1mmol/kg劑量.CT設(shè)備為美國GE公司的Bright speed 16排螺旋CT機,增強造影劑選用碘海醇,1.5ml/kg劑量.

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件.對檢出病灶的數(shù)目和大小采用t檢驗和χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)MRI和SWl序列顯示病灶的例數(shù)、病灶大小和數(shù)量 52例腦內(nèi)海綿狀血管瘤,病灶單發(fā)46例,多發(fā)病灶6例[其中2例SWI序列達18個病灶和23病灶(圖1),較T2WI檢出更多小病灶],本研究所有病例中最大直徑約4.3cm,直徑<1.0cm的21例.病灶可位于腦內(nèi)任何部位,多見于皮質(zhì)區(qū)和皮髓質(zhì)交界區(qū).本組46例單發(fā)病灶患者:額葉14例,顳葉16例,枕葉7例,基底節(jié)區(qū)6例,小腦3例.病灶多呈類圓形結(jié)節(jié)狀.常規(guī)MRI檢查序列提示病灶內(nèi)有少許出血性改變的有15例.SWI序列比常規(guī)MRI序列檢出更多病灶和更小病灶,較常規(guī)MRI檢查序列的檢出率較高,結(jié)果Z=-4.247,P<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2.2 腦海綿狀血管瘤影像學(xué)特點 CT平掃表現(xiàn)為等高密度影,其中CT平掃檢查的6例中有2例表現(xiàn)為等密度而未能得到診斷.CT增強無明顯強化的2例、輕度增強的3例、明顯增強的1例;常規(guī)MRI影像表現(xiàn)為T1WI呈混雜高信號46例,等信號6例,T2WI 表現(xiàn)均為環(huán)以低信號的桑葚狀混雜等高信號,低信號環(huán)寬窄不一,未見明顯占位效應(yīng);增強MRI掃描無明顯增強7例,有輕度增強5例,有明顯增強12例;18例SWI序列病灶呈邊緣低信號鐵環(huán)征的爆米花樣或桑椹狀混雜高信號(見圖2).

圖1 SWI顯示的多發(fā)病灶

圖2 病灶在不同序列的表現(xiàn)

3 討論

3.1 病理和臨床表現(xiàn) 腦海綿狀血管瘤是一種并非少見的隱匿性血管畸形性疾病.本院自2013年5月至今已有50余例,足以說明并非少見,只是既往檢查手段不能明確診斷該病.病理為病灶由叢狀、薄壁的血管竇樣結(jié)構(gòu)組成,其間有神經(jīng)纖維分隔,但竇壁缺乏彈力層和肌肉組織,畸形血管壁玻璃樣變、纖維化、血栓形成、鈣化以及周邊膠質(zhì)增生等,由此可見反復(fù)少量慢性出血,血管易發(fā)生反復(fù)出血,病灶周常有含鐵血黃素沉著和膠質(zhì)結(jié)構(gòu)增生等,可以導(dǎo)致病灶增大,是形成以反復(fù)出血為特征影像學(xué)表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)[2].本組病例有復(fù)查2年病灶并未見增大,可能該患者近2年病灶不曾出血.單發(fā)型和多發(fā)型為腦內(nèi)海綿狀血管瘤的兩種類型,約l/3表現(xiàn)為多發(fā)型.后者家族發(fā)病傾向較高,是一種與性別無關(guān)的常染色體顯性遺傳疾病.本組病例以單發(fā)的為主,達88%,多發(fā)病例12%,未進行家屬史調(diào)查.腦任何部位都可發(fā)生海綿狀血管瘤,幕上約占80%,多見于大腦灰質(zhì)和皮髓交界處、基底節(jié)區(qū)及腦干等部位.文獻報道腦內(nèi)海綿狀血管瘤最常見的臨床癥狀包括癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血和無近期出血放射學(xué)證據(jù)的局灶性神經(jīng)功能缺損.20%~50%的無癥狀患者因頭顱MRI檢查而偶然發(fā)現(xiàn).本組病例以外傷和常規(guī)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的較多,可能與基層醫(yī)院病員大都是本地患者和缺少相關(guān)?？朴嘘P(guān).

3.2 腦內(nèi)海綿狀血管瘤的CT和MRI征象 通常腦內(nèi)海綿狀血管瘤DSA造影表現(xiàn)正常.CT平掃病灶為邊界清楚或稍模糊的圓形或類圓形,等或稍高密度,多可見斑點狀鈣化,增強掃描常表現(xiàn)為不強化或輕度強化.CT對小型病灶不靈敏,有時具有提示性作用但特異度較低,因而容易漏診.常規(guī)MRI多參數(shù)的應(yīng)用,具有顯示出血不同階段的不同信號特性,因瘤內(nèi)出血時期不同,因而常規(guī)MRI表現(xiàn)多種多樣,典型腦內(nèi)海綿狀血管瘤主要表現(xiàn)為:瘤體為桑葚狀混雜信號,T2WI由于瘤體周陳舊性出血所致的含鐵血黃素沉積、呈寬窄不一低信號環(huán)(見圖2),這種低信號環(huán)被一些人命名為"鐵環(huán)征",病灶周圍無水腫,有學(xué)者認(rèn)為這是腦海綿狀血管瘤特異MRI征象,本組病例大多顯示這種典型MRI征象,但MRI信號存在一定的差異.MRI增強檢查病灶信號主要為無強化和輕微強化,強化程度與海綿狀血管瘤的血栓、鈣化和出血有關(guān),若無明顯鈣化和血栓形成較輕則強化較明顯,反之可以無強化或輕微強化,但沒有供血動脈和引流靜脈,是與動靜脈畸形的主要鑒別依據(jù).本組病例以無強化和輕度強化的占50%,明顯強化的占50%,MRI檢查是診斷腦內(nèi)海綿狀血管瘤的首選影像學(xué)檢查手段,其靈敏度和特異度均較高,文獻報道為診斷腦內(nèi)海綿狀血管瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[3].

3.3 腦海綿狀血管瘤的SWI征象 SWI是可以檢測組織磁場屬性的技術(shù),利用不同組織間的磁敏感性差異,通過選擇合適的回波時間以產(chǎn)生靜脈內(nèi)最大的信號抵消,結(jié)合相位信息調(diào)整影像的對比,對于顯示正?；虍惓５男§o脈非常有效,對小靜脈、微出血和鐵質(zhì)沉積更敏感.比常規(guī)梯度回波序列更敏感的顯示出血,甚至微小出血灶.機理是以T2*加權(quán)梯度回波序列為序列基礎(chǔ),根據(jù)不同組織間的磁敏感性差異提供對比增強機制的檢查技術(shù),SWI具有3D、高空間分辨率、高信噪比、無間隔掃描的特性,再通過后處理,以提高圖像的對比.本組病例顯示的最小病灶為0.3cm,在直徑<1.0cm病灶的檢出數(shù)目明顯高于常規(guī)MRI序列(P<0.05).文獻報道[4],SWI評價腦海綿狀血管瘤范圍比其他常規(guī)序列大1~3mm,且因反復(fù)多次出血導(dǎo)致含鐵血黃素增多使"鐵環(huán)征"逐漸增寬.本組有SWI序列和常規(guī)T2WI序列的18例患者,均能顯示單發(fā)腦海綿狀血管瘤大小,SWI序列顯示病灶大小明顯比常規(guī)MRI序列顯示的要大,與文獻報道相符.但SWI序列有可能夸大病灶的范圍,基于SWI序列的成像原理,SWI序列不能區(qū)分存在相似信號的小靜脈、出血灶、血栓及鈣化,顱底骨產(chǎn)生磁敏感性偽影,導(dǎo)致腦底部病灶難以觀察;但隨著3.0T以上高場設(shè)備的普遍應(yīng)用,SWI序列的缺點會得到改善,會得到更廣泛的應(yīng)用.SWI序列顯示小靜脈的優(yōu)勢能發(fā)現(xiàn)腦血管畸形和發(fā)現(xiàn)相關(guān)性發(fā)育性靜脈異常,有助于臨床治療.本組病例18例SWI序列檢出微小病灶數(shù)目明顯多于常規(guī)序列,分析原因是小病灶慢性出血、出血量較少,含鐵血黃素沉積太少,常規(guī)MRI序列信號改變不明顯.總之,MRI常規(guī)序列+特殊SWI序列可以明顯提高小病灶的檢出率和準(zhǔn)確性[5].