鄒瑩 陳進 王強榮* 王曉平

大面積腦梗死是致殘率較高的疾病,早期積極治療,可以挽救缺血半暗帶,但有時會加重梗死區(qū)再灌注損傷,導(dǎo)致轉(zhuǎn)化為出血性腦梗死,加重患者病情發(fā)展,因此及時了解病灶內(nèi)再灌注情況很有必要.磁敏感成像(SWI)是一種利用組織的磁敏感性差異成像的磁共振成像新技術(shù),其對靜脈血液及血液的代謝產(chǎn)物非常敏感,能夠早期檢測顱內(nèi)是否有微出血灶及病灶內(nèi)的早期出血,評估了梗塞區(qū)再灌注,對指導(dǎo)臨床選擇治療方案及判斷預(yù)后具有重要意義[1].本資料收集了38例大面積腦梗死患者SWI資料,探討SWI在大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)歸診斷上的應(yīng)用價值.

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2018年6月在本院檢查的38例大面積腦梗死患者的顱腦常規(guī)MRI檢查及SWI影像資料,其中男21例,女17例;年齡52~89歲,平均66歲.

1.2 檢查方法 使用Siemens公司1.5T Magnetom Avanto超導(dǎo)型磁共振成像儀,選用正交頭顱線圈.常規(guī)MR檢查結(jié)束后前瞻性SWI掃描,常規(guī)及SWI掃描視野(FOV)201mmX230mm,矩陣256mmX256mm,層厚5.0mm,層間距1.0mm.T1WI,TR450ms,TE11ms,T2WI,TR4500ms,TE90ms,回波鏈3,激勵次數(shù)(NEX)1,T2WI-FLAIR,TR9500ms,TE97ms,回波鏈3,激勵次數(shù)(NEX)1,DWI TR3400ms,TE102ms,SWI TR49ms,TE40ms,層厚2mm,層間距0mm,Flip 15°.

1.3 圖像處理及數(shù)據(jù)處理 所有圖像處理后上傳PACS系統(tǒng),采用雙盲法由兩名高年資醫(yī)生在診斷工作站上分別閱片,分析常規(guī)檢查及SWI序列對梗塞灶內(nèi)是否有出血及出血性質(zhì)、是否合并腦內(nèi)微出血等相比較.結(jié)合文獻[2-3]將病灶內(nèi)出血分為兩種性質(zhì):病灶內(nèi)散在的點狀或皮層小線條狀出血,隨訪后無擴大,認為血管再通后自發(fā)性再灌注出血;病灶內(nèi)多發(fā)斑點狀出血灶、隨訪后病灶有融合擴大以及片狀出血征象,為病灶內(nèi)出血轉(zhuǎn)歸傾向或出血.

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件.對病灶檢出率及性質(zhì)判斷的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 梗塞區(qū)內(nèi)出血灶的顯示及出血性質(zhì) 38例患者常規(guī)MRI檢查中僅發(fā)現(xiàn)2例皮層少許腦回樣短T1信號,位于皮層表面、9例發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)片狀T1WI高信號影(如圖1a).38例SWI中5例病灶內(nèi)腦膜側(cè)邊緣見線樣低信號(如圖2b、3b),6例病灶內(nèi)少許分散的點狀低信號(如圖2b),5例為聚集的斑點狀低信號(如圖4b),隨訪后部分融合擴大,其中3例出現(xiàn)占位征象(如圖5a、5b),10例為片狀低信號影(如圖1b、6b).SWI與常規(guī)MR檢查比較檢出病灶內(nèi)出血灶及出血性質(zhì)的判斷,兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).見表1.

表1 兩種檢查方法檢出結(jié)果對比[n(%)]

2.2 腦內(nèi)微出血(CMBs) 本組病例中14例患者發(fā)現(xiàn)合并CMBs,為點狀類圓形低信號影,邊緣無水腫,4例為彌漫分布大小腦半球及腦干,8例為局限分布于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁(如圖1b、3b),2例為僅分布于枕葉;其中8例病灶內(nèi)SWI發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)歸傾向及出血征象(如圖1b).

圖1 右側(cè)顳頂葉腦梗死(a:T1WI病灶內(nèi)見片狀高信號,提示出血性腦梗死;b:SWI提示局部出血低信號,同時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)微出血).圖2 右側(cè)額頂葉腦梗死(a:DWI病灶為高信號,b:SWI發(fā)現(xiàn)點狀、線樣低信號,位于腦膜側(cè),提示血管再通性自發(fā)再灌注出血).圖3 右側(cè)額顳葉腦梗死(a:DWI病灶為稍高信號,b:SWI發(fā)現(xiàn)腦膜側(cè)線樣低信號,提示血管再通性自發(fā)再灌注出血,同時發(fā)現(xiàn)伴有雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腦微出血).圖4 左側(cè)顳枕葉腦梗死(a:DWI病灶為高信號,b:SWI發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)聚集狀點狀出血,提示出血傾向).圖5 左側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腦梗死(a:DWI病灶為混雜稍高信號,b:SWI發(fā)現(xiàn)點片狀出血,同時病灶具有占位效應(yīng),提示病灶內(nèi)出血);圖6 左側(cè)顳枕葉腦梗死(a:T1WI病灶內(nèi)未見出血高信號,b:SWI發(fā)現(xiàn)片狀出血低信號,提示病灶內(nèi)出血)

3 討論

大面積腦梗死[4]為梗塞區(qū)直徑>3.0cm并累及兩個以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)的腦梗死,一般是由于頸內(nèi)動脈和椎-基底動脈系統(tǒng)動脈硬化致局部血管腔狹窄或附壁血栓、硬化斑塊及血小板聚集物等游離脫落后,阻塞了腦部較大動脈及其分支所致,是當(dāng)前腦梗死中的嚴重癥狀;及時有效的內(nèi)科溶栓、抗凝、擴血管治療,以達到早期恢復(fù)腦血液循環(huán),但是部分患者可能并發(fā)或加重再灌注損傷從而出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)歸現(xiàn)象,及早明確梗塞灶內(nèi)是否有出血及出血傾向?qū)εR床治療用藥的選擇至關(guān)重要[5].

SWI是以T2*加權(quán)梯度回波序列作為序列基礎(chǔ),采用三維高分辨率成像,利用薄層數(shù)據(jù)將相位圖與磁距圖融合,形成獨特的圖像對比.一直以來CT均作為診斷急性期腦出血的首選方法,但CT診斷只靠單一密度觀察和CT值測定,腦梗死灶內(nèi)的一些小的或微量出血常難以發(fā)現(xiàn),常規(guī)的MRl檢查時因信號特征不明顯,常不能早期明確診斷;但是由于微出血或滲血均具有高度的磁敏感效應(yīng),SWI對靜脈血液及血液的代謝產(chǎn)物引起的局部磁場不均勻性高度敏感,即使微小病灶,SWI也能清晰顯示.因磁敏感效應(yīng)所致的邊緣"開花現(xiàn)象"[6],SWI顯示病變比實際病灶范圍增大,因此在血液外滲后幾分鐘SWI即可檢測到病灶內(nèi)出血信號[7],極大提高病灶的檢出率及敏感性.

大面積腦梗死患者易發(fā)生血管再通后自發(fā)性再灌注出血,這類出血多為點狀、短線條狀出血信號,一般位于皮層及皮層下區(qū),隨訪后病灶無融合擴大,不產(chǎn)生占位效應(yīng),文小檢等[2]認為病灶表面?zhèn)戎аh(huán)建立,對缺血半暗帶循環(huán)的改善起積極作用;張清等[3]認為此征象為這種自發(fā)性單發(fā)微小出血灶,屬于腦梗死的一個自然演變過程,有利于患者的神經(jīng)功能恢復(fù).如果患者病灶內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)聚集的點狀出血性低信號影,隨訪后融合擴大,或條片狀出血灶,甚至出現(xiàn)占位效應(yīng),應(yīng)考慮為出血轉(zhuǎn)歸傾向或出血,應(yīng)立即停止進行溶栓治療,停用強烈抗凝、擴血管藥物,以預(yù)防轉(zhuǎn)化為出血性腦梗死而加重腦功能損傷.

CMBs是腦內(nèi)的微小血管病變所導(dǎo)致的腦實質(zhì)亞臨床損害,為血管壁玻璃樣變性,在一定情況下微小破裂而產(chǎn)生的微量出血或微量血液通過損傷的血管壁漏出,局部聚集形成微小陳舊性出血及含鐵血黃素沉著,SWI序列上表現(xiàn)多發(fā)直徑2~5mm的小圓形低信號區(qū),周圍無水腫,高血壓為其最常見病因[8],多分布于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁,嚴重者分布于大小腦半球及腦干.CMBs存在是腦微小血管受損的標(biāo)志,有文獻[9]認為CMBs有助于評估患者局部腦組織再出血可能;當(dāng)其伴發(fā)大面積腦梗死時,尤其是嚴重的CMBs患者,易轉(zhuǎn)化為出血性腦梗死,本組14例患者有8例發(fā)現(xiàn)有出血傾向或出血征象,因此CMBs的出現(xiàn)增加溶栓治療或使用抗凝擴血管藥物引起出血的風(fēng)險性.周星帆等[6]研究表明,有微出血的腦梗死患者在采用溶栓治療或抗凝治療時發(fā)生出血的概率明顯高于無微出血的患者,Benbassat等[10]認為微出血為缺血性腦卒中溶栓及抗凝治療后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測指標(biāo).

大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)化中SWI系列能提供病灶內(nèi)再灌注損傷的情況,預(yù)測病灶內(nèi)的出血轉(zhuǎn)歸,從而有助于在臨床上指導(dǎo)急性缺血性卒中患者的個體化精準治療,改善患者預(yù)后,而且SWI檢查無需特殊準備,可以直接在常規(guī)MRI檢查系列后進行,因此應(yīng)該作為臨床治療前MRI檢查常規(guī)序列之一.