魯曉西 屠維維 陶紅

不孕癥是指一年內(nèi)未采取任何避孕措施,性生活正常的情況下未受孕,臨床上分為原發(fā)不孕及繼發(fā)不孕,前者從未受孕,后者曾經(jīng)懷孕后又不孕.近年來(lái)隨著社會(huì)生活壓力不斷增大、飲食不安全、環(huán)境污染等因素,導(dǎo)致該病發(fā)病率逐年上升,尤其女性生育年齡較易發(fā)生宮腔內(nèi)病變,大部分可導(dǎo)致婦女不孕[1].臨床上廣泛采用陰道彩超和宮腔鏡檢查診斷宮腔內(nèi)病變,其中陰道彩超操作簡(jiǎn)便,可重復(fù)性強(qiáng),但診斷準(zhǔn)確率不如宮腔鏡,而后者雖是確診的"金標(biāo)準(zhǔn)",但操作復(fù)雜,且易引起生殖器官逆行感染[2].因此,為比較兩者對(duì)不孕婦女宮腔異常的診斷價(jià)值,現(xiàn)將2015年3月至2018年3月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的不孕婦女164例作為觀察對(duì)象,報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 不孕婦女164例,年齡23~45歲,平均(33.12±1.78)歲.其中原發(fā)不孕84例,繼發(fā)不孕80例;不孕年限2~12年,平均不孕年限(6.02±2.11)年,均在月經(jīng)干凈后3~7d內(nèi)行三維陰道超聲及宮腔鏡檢查.

1.2 檢查方法 (1)陰道超聲檢查:在月經(jīng)干凈后3~7d內(nèi)行三維陰道超聲,術(shù)前囑患者排空膀胱,取截石位,將彩超診斷儀探頭置入陰道內(nèi),在縱、橫、斜切等多個(gè)方位上,貼近陰道穹隆與宮頸表面,進(jìn)行掃查,如有需要應(yīng)結(jié)合腹部超聲.測(cè)量子宮左右徑、上下徑、前后徑、子宮內(nèi)膜厚度,并觀察子宮形態(tài),查看肌壁、內(nèi)膜回聲情況;仔細(xì)檢查病變的部位、大小、形態(tài)、血供,及肌壁與內(nèi)膜的關(guān)系,并觀察雙側(cè)附件區(qū),測(cè)量雙側(cè)卵巢大小,記錄卵泡數(shù)目等.診斷依據(jù)參照《婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》[3].(2)宮腔鏡檢查:在月經(jīng)干凈后3~7d內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡檢查,患者取截石位,消毒鋪巾后上窺陰器,將宮腔鏡置入宮腔,觀察宮腔形態(tài)、宮底、宮頸等部位,查看內(nèi)膜形態(tài)、色澤、厚度,以及病變部位大小、血供及形態(tài);退出宮腔鏡時(shí)觀察宮頸管內(nèi)情況,以免遺漏:肉眼觀察無(wú)異常時(shí),行內(nèi)膜搔刮術(shù);宮腔粘連時(shí)行粘連松解術(shù);合并有內(nèi)膜異常增生及內(nèi)膜息肉時(shí),行局部?jī)?nèi)膜摘除送病理檢查;內(nèi)膜炎時(shí)病變部位取活檢;黏膜下肌瘤則需住院手術(shù);子宮縱膈則暫時(shí)觀察.診斷依據(jù)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[4].

2 結(jié)果

2.1 三種方法檢查結(jié)果分析 見表1.

表1 三種方法檢查結(jié)果分析[n(%)]

2.2 三維陰道超聲影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價(jià)值 其中三維陰道超聲相比病理確診檢查靈敏度為59.0%,特異度為89.0%,準(zhǔn)確度為65.0%,誤診率為11.0%,漏診率為41.0%,約登指數(shù)為47.0%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.0%,陰性預(yù)測(cè)值為38.0%,具體診斷價(jià)值見表2.其中子宮黏膜下肌瘤超聲表現(xiàn)為低回聲、邊界清晰、類圓形,肌瘤和宮腔之間常伴有三角形宮腔分離間隙,血流信號(hào)豐富,且周邊多見半環(huán)狀、環(huán)狀,內(nèi)部見條狀彩色血流信號(hào),見圖1.而子宮內(nèi)膜息肉超聲表現(xiàn)為水滴狀,且內(nèi)膜形態(tài)呈不對(duì)稱表現(xiàn)或?qū)m腔線存在偏移,而內(nèi)膜息肉接近蒂部超聲顯示條狀或點(diǎn)狀彩色血流信號(hào),見圖2.

表2 三維陰道超聲診斷價(jià)值(%)

圖1 子宮黏膜下肌瘤

圖2 子宮內(nèi)膜息肉

2.3 宮腔鏡影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價(jià)值 宮腔鏡相比病理確診檢查靈敏度為80.0%,特異度為92.0%,準(zhǔn)確度為83.0%,誤診率為8.0%,漏診率為19.0%,約登指數(shù)為72.0%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.0%,陰性預(yù)測(cè)值為57.0%,具體診斷價(jià)值見表3.子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡影像學(xué)表現(xiàn)為宮腔內(nèi)膜薄,局部充血,壁上見多枚息肉,最大直徑1.5cm,基底寬,見圖3.子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡影像學(xué)表現(xiàn)為上段宮腔后壁可見一贅生物突出宮腔,基底部寬,與子宮肌層分界欠清,見圖4.

表3 宮腔鏡診斷價(jià)值(%)

圖3 子宮內(nèi)膜息肉

圖4 子宮黏膜下肌瘤

3 討論

不孕癥婦女宮腔病變檢查應(yīng)用最為廣泛的即為陰道超聲及宮腔鏡,其中三維陰道超聲可在3個(gè)互相垂直的平面上觀察子宮形態(tài),立體顯示子宮外形、宮內(nèi)膜、宮角和宮頸管的形態(tài)特征,可查出大部分子宮先天及后天異常;還可檢測(cè)卵泡發(fā)育、評(píng)估卵巢過(guò)度刺激、在超聲引導(dǎo)下取卵等,操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、快捷,且費(fèi)用較低[5].陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形、黏膜下肌瘤等宮腔內(nèi)病變檢出率較高,可直接在宮腔鏡下手術(shù)治療.但對(duì)于較微小的子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)陰道超聲常難以發(fā)現(xiàn),且受多種因素的影響檢出率有所差別,故某些病變?nèi)孕鑼m腔鏡檢查進(jìn)一步確診.宮腔鏡可直觀、準(zhǔn)確地查看宮頸管、宮底、宮腔、雙側(cè)宮角等多個(gè)宮腔內(nèi)位置,超聲檢查顯示宮腔內(nèi)異常、多次助孕失敗者,均需行宮腔鏡檢查進(jìn)一步確定病因,并可直接處理病變,已成為不孕癥患者的首選檢查[6].

本資料結(jié)果顯示,所有患者的宮腔內(nèi)病變,以內(nèi)膜息肉檢出率更高,其次是宮腔粘連、宮腔畸形等病變.子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜腺體及纖維間質(zhì)局限性增生形成的隆起病變,可因反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致,本資料中經(jīng)陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜的檢出率為25.61%,略低于宮腔鏡26.22%,前者價(jià)格便宜,可重復(fù)檢查,患者更易接受,但并不能直視病灶;后者雖可直視病灶,但可重復(fù)性較差,價(jià)格昂貴,而子宮內(nèi)膜息肉常復(fù)發(fā),故宮腔鏡檢查并不完全適用,因此不孕癥患者已確診為子宮內(nèi)膜息肉者,術(shù)后隨訪可用陰道超聲檢查替代宮腔鏡檢查評(píng)估術(shù)后是否復(fù)發(fā)[7].宮腔粘連是由于子宮內(nèi)膜受損導(dǎo)致宮腔全部或部分閉塞,導(dǎo)致患者不孕或反復(fù)流產(chǎn)的病變,診斷性刮宮、宮腔鏡檢查等宮腔內(nèi)有創(chuàng)操作,是引起宮腔粘連的重要因素.本資料結(jié)果顯示,三維陰道超聲對(duì)于宮腔粘連的檢出率為9.15%,明顯低于宮腔鏡檢查的檢出率18.29%,考慮是因?yàn)閷m腔鏡檢查可直視宮腔內(nèi)形態(tài)及子宮內(nèi)膜的情況,準(zhǔn)確判斷宮腔粘連的程度及位置,同時(shí)在宮腔鏡下可分離粘連,使宮腔容積增大,提高妊娠率.但對(duì)于粘連術(shù)后的隨訪,仍優(yōu)先選擇陰道超聲,防止因?qū)m腔鏡有創(chuàng)操作導(dǎo)致宮腔損傷再次粘連.

宮腔畸形是指胚胎發(fā)育異常,經(jīng)陰道超聲可清晰顯示子宮的輪廓、外形,立體感強(qiáng),且對(duì)宮頸管的成像具有特征性;而宮腔鏡雖可對(duì)子宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)直視診斷,但無(wú)法了解宮腔外情況,無(wú)法明確子宮外形、輪廓,故無(wú)法區(qū)分畸形的類型,臨床上常聯(lián)合腹腔鏡,在直視宮腔內(nèi)病變的同時(shí),對(duì)子宮外形、輪廓也有清晰了解,已成為診斷子宮畸形的"金標(biāo)準(zhǔn)"[8].子宮內(nèi)膜異常增生是指內(nèi)膜的過(guò)度增生,多因雌激素大量刺激子宮內(nèi)膜所致,陰道超聲的檢出率1.83%低于病理檢查后確診率3.05%,而宮腔鏡檢出率4.88%高于確診率,考慮可能是因?yàn)閷m腔鏡僅能觀察形態(tài),易將相似形態(tài)的病變誤診為異常增生,故對(duì)于子宮內(nèi)膜異常增生,需在宮腔鏡檢查下鉗取活檢進(jìn)行病理檢查明確病變性質(zhì).子宮黏膜下肌瘤大部分可經(jīng)三維陰道超聲診斷,可顯示肌瘤形態(tài),一般常作為首選,但宮腔鏡檢查可在直視下處理肌瘤,解除內(nèi)膜壓迫,使妊娠率有所提高.

對(duì)于臨床診斷不孕癥的患者,均應(yīng)常規(guī)行陰道超聲或?qū)m腔鏡檢查,明確具體病變后給予相應(yīng)治療,提高患者妊娠概率.本資料結(jié)果顯示,宮腔鏡對(duì)于宮腔內(nèi)病變的總體診斷率高于三維陰道超聲檢查,宮腔鏡靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于三維陰道超聲.但對(duì)于內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜異常增生、內(nèi)膜下肌瘤的診斷率,二者檢出率差異并不明顯,故對(duì)于以上三種病變,可將陰道超聲作為首選檢查,且術(shù)后隨訪可用陰道超聲替代宮腔鏡;宮腔粘連檢查首選宮腔鏡,但術(shù)后隨訪首選陰道超聲檢查;而子宮內(nèi)膜異常增生、慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核等病變兩種檢查方法檢出率均不高,均需行病理檢查確診.