沈國忠 李英 沈建英 陳勝蘭

血流感染(Bloodstream infection,BSI)是臨床上常見的全身性感染性疾病,嚴重者可引起休克、彌散性血管內凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴重并發(fā)癥,是住院患者死亡的獨立危險因素[1].近20年來,隨著腫瘤、器官移植、自身免疫性疾病及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者的增多,以及免疫抑制劑、糖皮質激素的廣泛應用,免疫功能抑制患者(ICH)日益增多,導致該類患者血流感染的發(fā)生率顯著增加,病情也更加復雜,治療更加困難,給家庭和社會帶來沉重的負擔.目前,對于免疫功能抑制人群的血流感染特點文獻報道較少,本資料旨在探索不同免疫功能狀態(tài)下血流感染患者的臨床特點及患者死亡相關危險因素,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2017年4月符合醫(yī)院獲得性血流感染診斷標準[2]的成年住院患者共140例,男78例,女62例;年齡19~90歲,平均(66.5±14.9)歲.本研究經醫(yī)院倫理委員會審批同意.1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)符合血流感染診斷標準的住院患者;(2)年齡>18周歲.排除標準:(1)住院時間<72h;(2)免疫功能狀態(tài)無法評估的患者;(3)社區(qū)獲得性血流感染.

1.3 免疫功能狀態(tài)的確定 綜合文獻報道[3-4],將符合以下條件中任何一項及以上的患者定義為ICH:(1)患實體腫瘤或血液系統(tǒng)惡性腫瘤;(2)接受實體器官移植或干細胞移植;(3)AIDS;(4)最近3個月內接受放療或1個月內接受化療;(5)過去1個月內使用糖皮質激素(潑尼松或其他等量激素)≥20mg/d,且>2周;(6)自身免疫和風濕免疫性疾病正接受免疫抑制劑治療;(7)中性粒細胞減少/缺乏.不符合上述任何條件的患者定義為免疫功能正常患者(NICH).

1.4 方法 對所有入選的患者病歷資料進行收集,詳細記錄患者的人口學資料、基礎疾病、血流感染菌種及耐藥情況,手術、中心靜脈置管、住ICU情況,記錄血常規(guī)、生化、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等實驗室檢查結果,并記錄患者臨床預后情況.

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件.符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗;對死亡患者進行危險因素分析,單變量分析中P<0.05的變量納入二元logistic回歸分析,計算死亡危險因素的優(yōu)勢比(OR)、95%CI;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1.

表1 兩組患者一般資料比較(%)

2.2 一般情況 140例血流感染患者中,確定免疫功能抑制患者共65例,其中實體腫瘤及血液系統(tǒng)腫瘤患者40例,中性粒細胞減少/缺乏患者11例,使用糖皮質激素及免疫抑制劑者各5例,AIDS患者3例,器官移植患者1例.免疫功能正?；颊?5例.140例患者共分離出病原菌147株,其中革蘭陰性菌90株,以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌為主;革蘭陽性菌38株,以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主;真菌9株,以白假絲酵母為主.兩組間病原菌構成比例無顯著性差異.見表2.

表2 兩組患者病原菌構成情況[n(%)]

2.3 血流感染死亡危險因素分析 28d內死亡病例共48例.單因素分析結果顯示,免疫功能抑制、低白蛋白血癥、感染性休克、中心靜脈導管植入是BSI患者28d內死亡的危險因素.進一步多因素logistic回歸分析顯示,免疫功能抑制、感染性休克、中心靜脈導管植入是BSI患者死亡的獨立危險因素.

3 討論

近年來,雖然不斷有新型抗感染藥物投入臨床,同時支持治療手段也不斷進步,但血流感染的發(fā)病率、病死率仍居高不下,在所有醫(yī)院感染相關死亡事件中,血流感染是僅次于醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的死亡原因[5].

根據(jù)2016年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結果[6],革蘭陰性菌仍是醫(yī)院感染的主要菌群.在本資料中,無論是NICH還是ICH患者,革蘭陰性菌的比例均>65%,而兩組間病原菌的構成情況基本一致.另外,ICH組復數(shù)菌的發(fā)生率明顯高于NICH組.復數(shù)菌的比例顯著升高,提示免疫功能抑制患者原發(fā)部位的感染難以控制,病原菌入血的通路難以去除,從而造成了反復感染及多重感染.文獻報道還發(fā)現(xiàn)[7],復數(shù)菌血流感染的患者,死亡風險顯著增加.在本資料中,未發(fā)現(xiàn)復數(shù)菌感染與死亡相關,可能與樣本量偏少有關.

本資料中,ICH組病死率、低白蛋白血癥發(fā)生率顯著高于NICH組,說明ICH患者總體營養(yǎng)狀況較差,病情更重,預后也更差,然而在入住ICU比例上看,ICH組卻顯著低于NICH組,可能與ICH患者以晚期腫瘤患者為主,大部分患者及家屬在疾病危重期間,放棄 ICU治療有關.文獻報道[8],對于重癥血流感染患者,早期識別及處理可使病死率下降約16%.臨床上病原學診斷相對滯后,不利于血流感染的早期篩查,因此CRP、PCT常被用作敗血癥早期診斷的輔助指標[9].以往的研究發(fā)現(xiàn)[10],在細菌感染性疾病中,無論機體的免疫狀態(tài)如何,均不會影響PCT的釋放,因此對于ICH,通過檢測PCT,可以及時發(fā)現(xiàn)可疑感染人群,且不受免疫功能狀態(tài)的影響,本次研究也驗證了這一點.近期的一項Meta分析結果顯示[11],CRP對診斷ICH敗血癥的靈敏度達69%,特異度達76%,但均低于NICH人群.本研究的結果也顯示,ICH患者CRP升高程度要顯著低于NICH患者.CRP具有激活補體,調理吞噬功能等作用,在宿主先天性防御和抗炎方面發(fā)揮重要作用,而在免疫異常患者,有可能這種炎癥反應被抑制,因而影響CRP的升高.

低白蛋白血癥無論在ICH組,還是在死亡組,均顯著增加,提示可以通過積極補充白蛋白的方法來改善預后,但也有研究顯示[12],在嚴重的膿毒癥或感染性休克患者中,補充白蛋白雖然能維持血壓、改善血流動力學狀態(tài),但并不能提高生存率,值得臨床注意.對死亡患者的危險因素分析發(fā)現(xiàn),免疫功能抑制、感染性休克、中心靜脈導管植入是BSI患者死亡的獨立危險因素.感染性休克的出現(xiàn),導致患者MODS的發(fā)生,血流動力學不穩(wěn)定,凝血纖溶功能紊亂等一系列問題,因而一旦發(fā)生感染性休克,病死率也將顯著升高.中心靜脈導管的植入破壞了正常的皮膚黏膜屏障,是血流感染的重要病因[13].研究認為[14],留置導管時間、患者年齡、穿刺技術、腸外營養(yǎng)、免疫抑制等都是導管相關血流感染的危險因素.對于危重癥,以及免疫功能抑制的患者,有時候中心靜脈導管的植入無法避免,此時,需要早期識別感染,積極處理,包括拔除或更換中心靜脈導管等,以改善預后.

綜上所述,ICH患者血流感染病死率高,預后差,在臨床工作中,應加強識別預后不良危險因素,早期干預,以降低病死率.