高瑞 汪潔 吳星 馮慧悅 馬益平

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis,CHPS)是新生兒常見消化道畸形,目前廣泛在腹腔鏡下行幽門環(huán)肌切開術(shù).麻醉多采用氣管插管全身麻醉,但存在麻醉藥用量大、術(shù)中生命體征易波動、術(shù)后蘇醒延遲、呼吸抑制、煩躁哭鬧等不良反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥,且尚無確切證據(jù)表明全身麻醉對嬰幼兒的腦功能發(fā)育無明顯影響[1].區(qū)域麻醉是兒科麻醉的重要組成部分,有較高的安全性.隨著超聲技術(shù)的進(jìn)展,超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉技術(shù)蓬勃發(fā)展.Suresh等[2]在2009年第一次描述超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)技術(shù)在兒童中的應(yīng)用;熊虹飛等[3]研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下的TAPB在新生兒下腹部手術(shù)中表現(xiàn)出了有效性和安全性.然而針對上腹部手術(shù),TAPB并不能達(dá)到令人滿意的阻滯效果.在一項成人研究中[4],超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB和腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block,RSB)組合為上腹部手術(shù)提供了良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛.本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB聯(lián)合RSB在新生兒上腹部幽門環(huán)肌切開術(shù)麻醉中的安全性和有效性.

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒監(jiān)護(hù)人或家長簽署知情同意書,選擇行腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)的新生兒40例,其中男32例,女8例;年齡15~28d,體重2.6~4.1kg,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級.入選標(biāo)準(zhǔn):血生化指標(biāo)波動不超過正常值的10%;無嚴(yán)重先天性心臟病、無先天性頜面部畸形及重度營養(yǎng)不良、穿刺部位無感染、無咳嗽發(fā)熱等感冒癥狀.按照隨機(jī)數(shù)字表法將新生兒隨機(jī)分為兩組:超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合RSB復(fù)合全身麻醉組(A組)和全身麻醉組(B組).

1.2 方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁水2h,禁母乳4h,配方奶6h,留置靜脈通道,無術(shù)前用藥,常規(guī)留置胃腸減壓管.入手術(shù)室后常規(guī)建立無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦中雙頻指數(shù)(BIS)和體溫等監(jiān)測,加溫毯保暖.吸入6%七氟烷、靜脈輸注丙泊酚3mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg誘導(dǎo),靜脈輸注地塞米松0.5mg/kg,氣管導(dǎo)管,行機(jī)械通氣.然后行橈動脈穿刺建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測.術(shù)中采用壓力控制通氣模式,通氣頻率24次/min,適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),維持PETCO2<50mmHg(1mmHg=0.133kPa).吸入氧濃度40%,流量1L/min,吸入3.5%的七氟烷,靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼初始計量0.25μg/(kg.min)維持麻醉深度.用SonoSite M-Turo便攜式彩超,超聲探頭SLAx6~13MHz Transducer,A組由一名具備熟練超聲下神經(jīng)阻滯技術(shù)的麻醉醫(yī)生分別行雙側(cè)TAPB聯(lián)合RSB,TAPB注入0.1%羅哌卡因0.4ml/kg,RSB注入0.1%羅哌卡因0.1ml/kg.神經(jīng)阻滯≥10min后開始手術(shù),調(diào)節(jié)七氟烷的吸入濃度維持BIS值于60~50.術(shù)中CO2氣腹壓力控制在6~8mmHg,以減小氣腹對腹壁運(yùn)動產(chǎn)生的阻礙,減少對通氣的影響.MAP、HR波動不超過基礎(chǔ)值的20%;若MAP和HR仍然升高,調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵注的劑量,直至平穩(wěn);手術(shù)關(guān)氣腹時停止七氟烷吸入,手術(shù)結(jié)束時停止瑞芬太尼的泵注.患兒自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管,送麻醉恢復(fù)室(PACU).由經(jīng)過培訓(xùn)的PACU護(hù)士進(jìn)行CRIES疼痛評分[5].若CRIES評分>4分時,進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,靜脈輸注曲馬多1mg/kg;必要時可追加曲馬多0.5mg/kg.

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)中瑞芬太尼的用量;手術(shù)結(jié)束時七氟烷的吸入濃度及呼出濃度;記錄手術(shù)時間、手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管時間(拔管時間)、PACU滯留時間;記錄需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、拔管時并發(fā)癥如喉痙攣、PACU期間呼吸抑制(SpO2<90%,RR<15次/min)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況.

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件.計量資料以(±s)表示,組間差異使用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行比較;計數(shù)資料以n或%表示,組間比較使用Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法進(jìn)行比較.P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1).

表1 兩組患兒一般情況比較(±s)

表1 兩組患兒一般情況比較(±s)

組別 n 性別(男/女) 年齡(d) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)A組 20 16/4 20±3.3 3.1±0.4 37.5±5.4 B組 20 15/5 21±2.6 3.2±0.2 38.3±4.9

2.2 兩組患兒術(shù)中瑞芬太尼用量及手術(shù)結(jié)束時七氟烷的吸入呼出、濃度比較 見表2.

表2 兩組患兒術(shù)中瑞芬太尼用量及手術(shù)結(jié)束時七氟烷的吸入呼出、濃度比較(±s)

表2 兩組患兒術(shù)中瑞芬太尼用量及手術(shù)結(jié)束時七氟烷的吸入呼出、濃度比較(±s)

注:與B組比較,*P<0.05

組別 n 瑞芬太尼量(μg) 手術(shù)結(jié)束時七氟烷(%)吸入濃度 呼出濃度A組 20 31.15±3.34* 0.37±0.09 0.58±0.11 B組 20 65.32±5.54 0.41±0.09 0.62±0.11

2.3 兩組患兒拔管時間、PACU滯留時間、補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥及并發(fā)癥情況比較 見表3.

表3 兩組患兒拔管時間、PACU滯留時間、鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

為有效鎮(zhèn)痛大的中線腹部切口,必須阻斷起源廣泛的神經(jīng)(T5~T12和L1).TAPB是一種用于阻斷前腹壁分布的神經(jīng)(由低位6個胸神經(jīng)T7~T12和第一腰神經(jīng)L1的前支支配)并為腹部手術(shù)提供腹壁局部麻醉和鎮(zhèn)痛的技術(shù).然而,TAPB對圍繞臍周的中線切口并不能完全實現(xiàn)令人滿意的阻滯效果.RSB阻滯用于阻斷低位7個胸神經(jīng)和L1神經(jīng)末梢皮膚分支,并可為中線切口提供腹壁區(qū)域的肌松和止痛.對于臍周切口,這兩個阻滯可以互補(bǔ),當(dāng)組合使用時,可以提供從T5至L1的腹壁鎮(zhèn)痛.腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)于臍窩開放式穿刺置入Troca一枚,并于左右上腹肋緣下腋前線再穿刺各置入Trocar一枚.TABP聯(lián)合RSB阻滯范圍滿足該手術(shù)需求.

此外新生兒的腹壁與成人相比極其薄弱,與腹腔內(nèi)臟器距離近,尤其是腹直肌鞘后葉,通過體表標(biāo)志定位神經(jīng)阻滯風(fēng)險較高.隨著超聲技術(shù)的進(jìn)展,兒童所有相關(guān)的神經(jīng)阻滯均有相適應(yīng)的超聲探頭.本資料中使用SonoSite M-Turo便攜式彩超,超聲探頭SLAx6~13MHz Transducer,即曲棍球棒(SLA)探頭,由于面積小,能對嬰兒和年幼兒童阻滯區(qū)域表面結(jié)構(gòu)做出最佳識別,增加穿刺的安全性.

左云霞等[6]指出,羅哌卡因在嬰兒單次注射的濃度為0.0625%~0.15%,單次注射的最大劑量為2 mg/kg,按照濃度范圍換算,單次注射的最大劑量為1.3~3.2 ml/kg.本研究方案選取0.1%羅哌卡因,總劑量1ml/kg,未超出專家共識所給出的安全劑量及濃度范圍.結(jié)果顯示:A組術(shù)中瑞芬太尼的用量明顯減少,說明TAPB聯(lián)合RSB起到很好的術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛作用,并且提供術(shù)后鎮(zhèn)痛作用,無一例需要補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物,減少呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生.由于阿片類藥物使用減少,A組的拔管時間縮短,拔管引起的并發(fā)癥減少.本資料未對術(shù)后躁動進(jìn)行評分,一方面考慮新生兒本身的神經(jīng)、生理發(fā)育特點(diǎn);另一方面目前文獻(xiàn)中常用的"四分評級標(biāo)準(zhǔn)[7-8]""五級評分法[8-9]"不適用于新生兒的生理特點(diǎn).本資料采用了CRIES評分,該評分方法主要適用于足月及早產(chǎn)嬰兒外科手術(shù)后疼痛評分[5].

綜上所述,超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合RSB輔助全身麻醉減少新生兒腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)中瑞芬太尼的用量,縮短拔管時間,減少術(shù)后疼痛,麻醉效果優(yōu)于單純?nèi)砺樽?無不良反應(yīng)的發(fā)生,增加新生兒上腹部手術(shù)麻醉的安全性,值得臨床推廣.