楊廣慧 孫建良* 徐鵬 林琪琪

術(shù)后咽痛(postoperative sore throat,POST)是氣管插管術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為吞咽困難、燒灼感、干燥等,其發(fā)生率高達(dá)14.4%~50%[1],嚴(yán)重影響患者對(duì)手術(shù)麻醉的滿意度.POST臨床常用的預(yù)防方法為使用含有局部麻醉藥的膠漿在氣管插管前涂抹于導(dǎo)管前段.但近年來(lái)甲狀腺手術(shù)患者常使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)用氣管導(dǎo)管以預(yù)防圍術(shù)期喉返神經(jīng)損傷,由于神經(jīng)監(jiān)測(cè)的需要,無(wú)法使用局部麻醉藥膠漿,故POST發(fā)生率較高.利多卡因是常用的酰胺類(lèi)局部麻醉藥和抗心律失常藥,同時(shí)具有鎮(zhèn)痛及抗炎作用,圍術(shù)期靜脈注射利多卡因可以提高腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及蘇醒質(zhì)量[2-3].本資料擬通過(guò)麻醉誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量利多卡因聯(lián)合術(shù)中持續(xù)靜脈輸注,觀察其對(duì)使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)用氣管導(dǎo)管行甲狀腺手術(shù)患者POST的影響.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意.選取2017年1月至2018年11月?lián)衿谌砺樽硐滦屑谞钕偈中g(shù)的患者,年齡18~55歲,體重43~80kg,身高165~180cm,ASA I或II級(jí).術(shù)前無(wú)明顯心、肝、腎功能異常,無(wú)甲狀腺功能異常,無(wú)哮喘、氣管炎及氣道高敏,無(wú)局部麻醉藥過(guò)敏史,無(wú)吸煙酗酒史.采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為利多卡因組(L組)和生理鹽水組(S組).

1.2 麻醉方法 全部患者均不使用術(shù)前藥,入室后開(kāi)放上肢靜脈,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻譜指數(shù)(BIS).L組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因1.5mg/kg,隨后持續(xù)泵注利多卡因2mg/(kg.h)至手術(shù)結(jié)束.S組予以等容量的生理鹽水.兩組均常規(guī)誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg,后予以可視喉鏡下插入喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)用氣管導(dǎo)管(Medtronic Xomed公司,美國(guó)),同時(shí)將電極針插入肩部肌肉并固定,連接神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀后檢測(cè)各電極位置良好后固定氣管導(dǎo)管,行機(jī)械通氣,設(shè)潮氣量8~10ml/kg,吸呼比1:2,通氣頻率10~12次/min,術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳在35~45 mmHg.麻醉維持丙泊酚4~6mg/(kg.h),瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg.min),七氟烷1%,BIS值40~60.術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%.若發(fā)生低血壓予以麻黃堿6~12mg,若心率(HR)<45次/min,予以阿托品0.2~0.5mg,術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛裝置.送PACU待清醒自主呼吸恢復(fù)后予以拔除喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)用氣管導(dǎo)管.

1.3 觀察指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):記錄入室安靜后10min(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后(T2)、拔管前(T3)的MAP及HR.使用改良4分級(jí)法評(píng)估患者拔管后1h(T4)、6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)咽痛程度:1級(jí):無(wú)咽痛 ;2級(jí):輕度咽痛(只有在詢問(wèn)的時(shí)候訴咽痛);3級(jí):中度咽痛(患者主動(dòng)訴咽痛);4級(jí):重度咽痛(咽痛伴聲音改變、聲嘶).分級(jí)≥3級(jí)認(rèn)為發(fā)生POST[4].在PACU期間,評(píng)估患者對(duì)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)用氣管導(dǎo)管耐受程度:1級(jí):患者意識(shí)清醒,完全耐受氣管內(nèi)留置導(dǎo)管;2級(jí):患者意識(shí)清醒,尚能耐受氣管內(nèi)留置導(dǎo)管,僅在咳痰時(shí)有嗆咳反應(yīng);3級(jí):患者意識(shí)清醒,不能耐受氣管內(nèi)留置導(dǎo)管,有嗆咳反應(yīng),但<15s;4級(jí):患者意識(shí)清醒,不能耐受氣管內(nèi)留置導(dǎo)管,有強(qiáng)烈的嗆咳反應(yīng),時(shí)長(zhǎng)>15 s.分級(jí)≥3級(jí)認(rèn)為發(fā)生氣管導(dǎo)管耐受不佳[5].

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件.計(jì)量資料以(±s)表示,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn).P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見(jiàn)表1.

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 n 男/女(例) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min)L組 20 9/11 41.95±9.89 165.6±8.5 62.40±12.1 98.4±13.4 S組 20 12/8 43.65±10.67 167.5±10.3 66.25±13.4 100.7±17.5

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 見(jiàn)表2.

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注:與S組比較,*P<0.05

組別 MAP(mmHg) HR(次/min)L組 S組 L組 S組T0 91.00±13.77 93.85±9.91 79.30±14.71 77.35±13.70 T1 65.10±6.34 63.45±7.13 64.75±9.57 63.20±8.11 T2 99.75±8.26* 106.40±9.47 75.90±6.18* 87.00±12.44 T3 93.80±12.06* 104.95±9.44 82.05±9.96* 91.25±13.94

2.3 各時(shí)點(diǎn)拔管后咽痛評(píng)分 見(jiàn)表3.

表3 各時(shí)點(diǎn)拔管后咽痛評(píng)分(例,n=20)

2.4 拔管時(shí)氣管導(dǎo)管耐受程度 見(jiàn)表4.

表4 拔管時(shí)氣管導(dǎo)管耐受程度(n)

3 討論

術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)用于甲狀腺手術(shù)可識(shí)別和定位喉返神經(jīng),防止喉返神經(jīng)損傷.甲狀腺手術(shù)為垂頭仰臥位,加之頸部操作易造成氣管導(dǎo)管輕微移位,同時(shí)相同內(nèi)徑喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管較普通導(dǎo)管粗,且不可使用局部麻醉藥膠漿潤(rùn)滑導(dǎo)管以防喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)失靈,因而易造成術(shù)后咽痛、聲音嘶啞、咳嗽等不良反應(yīng).由于喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)用氣管導(dǎo)管表面有數(shù)個(gè)裸露的監(jiān)測(cè)電極絲,因此蘇醒時(shí)較普通氣管導(dǎo)管對(duì)患者氣管表面及聲帶的激惹和刺激作用更強(qiáng),易導(dǎo)致患者不能耐管或嗆咳,拔管期嗆咳反應(yīng)增加甲狀腺術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后一旦發(fā)生出血,易造成氣管壓迫窒息,是甲狀腺術(shù)后兇險(xiǎn)的并發(fā)癥.故尋找一種簡(jiǎn)便安全有效的方法,既能預(yù)防喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)用氣管導(dǎo)管所致的咽痛、圍拔管期不能耐管易嗆咳的弊端,又不影響喉返神經(jīng)的監(jiān)測(cè)效果,顯得尤為重要.

阿片類(lèi)藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最廣泛且最有效的藥物,但阿片類(lèi)的不良反應(yīng)如呼吸抑制、嗜睡、惡心、嘔吐等不利于甲狀腺術(shù)后的快速康復(fù).有研究報(bào)道,腹部手術(shù)患者靜脈使用利多卡因,可以改善術(shù)后疼痛,同時(shí)節(jié)約術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量,可能與靜脈使用利多卡因抑制周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)、抗炎等特性有關(guān)[2-3].

利多卡因?yàn)镹a+通道阻滯劑,是最常用的局部麻醉藥物,同時(shí)也用于心律失常的治療.本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]于誘導(dǎo)時(shí)給予利多卡因1.5mg/kg,隨后以2mg/(kg.h)的速度持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束,無(wú)一例患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及局部麻醉藥中毒征象,說(shuō)明本資料中利多卡因的劑量安全性良好.

本資料結(jié)果表明,靜脈輸注利多卡因可以減輕POST,增加拔管前氣管導(dǎo)管耐受性.利多卡因本身具有一定的鎮(zhèn)痛作用、抗痛覺(jué)過(guò)敏作用及抗炎作用[2,7-8].其機(jī)制包括阻斷抑制電壓門(mén)控鈉通道,抑制G蛋白耦聯(lián)受體及NMDA受體,抑制損傷階段的脊髓背根神經(jīng)節(jié)以及受損外周神經(jīng)的自主神經(jīng)沖動(dòng),減少NMDA受體和神經(jīng)激肽受體介導(dǎo)的突觸后去極化,降低脊髓C-纖維活性,從而減少疼痛信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)[9-10].其次,圍術(shù)期傷害性疼痛的另一主要機(jī)制為炎癥刺激因子對(duì)軀體及內(nèi)臟神經(jīng)持續(xù)性刺激,激活A(yù)δ、C神經(jīng)纖維的傷害疼痛感受器,發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏[7],利多卡因可以抑制炎癥反應(yīng),可能減少外周及中樞敏化現(xiàn)象,起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用.另外,靜脈使用利多卡因可以使患者更好耐受氣管導(dǎo)管,減少全身麻醉拔管時(shí)咳嗽反射,進(jìn)而減少黏膜的損傷,推測(cè)可能是術(shù)后咽喉痛減輕的另一機(jī)制.

綜上所述,靜脈輸注利多卡因是一種簡(jiǎn)便安全有效的預(yù)防喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)專(zhuān)用氣管導(dǎo)管所致的咽痛、圍拔管期不耐管易嗆咳的有效方法,又不影響喉返神經(jīng)的監(jiān)測(cè)效果,值得臨床應(yīng)用.