溫在博 林朗

食管賁門癌是臨床上較為常見的惡性消化系統(tǒng)腫瘤,不同地區(qū)發(fā)病率存在差異,高發(fā)地區(qū)占惡性腫瘤發(fā)病率之首,嚴(yán)重威脅我國居民的身體健康及生命安全[1].手術(shù)切除是治療食管賁門癌首選方案[2],但大多數(shù)患者確診時腫瘤已進展為晚期,此時行手術(shù)治療效果不佳,且患者常因不能正常進食導(dǎo)致體質(zhì)變差,無法耐受放化療,生活質(zhì)量及生存時間不樂觀.近年來,內(nèi)鏡及放射介入技術(shù)為食管賁門癌患者提供了一種新型、安全、有效的姑息性治療方案[3-4].作者對本院2012年4月至2017年10月80例晚期食管賁門癌患者行放置支架術(shù)治療,以觀察內(nèi)鏡直視與X線機熒屏監(jiān)測下放置支架術(shù)治療的可行性及安全性.現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例晚期食管賁門癌患者均符合食管置入支架術(shù)手術(shù)指征.其中男58例,女22例;年齡51~79歲,平均(62.45±6.37)歲.食管癌61例,賁門癌19例;61例食管癌中,包括12例食管支氣管瘺者,45例伴狹窄患者,伴全身轉(zhuǎn)移4例;所有患者均存在不同程度吞咽困難,參照吞咽困難(Stooler)分級[5],Ⅱ級26例、Ⅲ級34例、Ⅳ級20例;腺癌16例、鱗癌64例;狹窄病變長度3~16cm,平均(8.26±3.21)cm.按照隨機數(shù)字分組原則將其分為治療組與對照組,每組各40例.兩組患者年齡、性別、病變部位、病理分型、Stooler分級、狹窄病變長度等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)組織病理學(xué)診斷確診為食管賁門癌;(2)年齡<80歲,性別不限;(3)符合食管置入支架術(shù)手術(shù)指征;(4)臨床資料及隨訪資料完整;(5)患者及家屬了解并同意簽署知情同意書.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除伴有肝臟、心臟、肺臟、腎臟等嚴(yán)重疾病者;(2)排除依從性差,不配合研究者;(3)排除隨訪失敗者;(4)排除伴有其他腫瘤疾病者.本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)進行.Stooler分級標(biāo)準(zhǔn)[5]:0級:能夠正常進食,無異常癥狀;Ⅰ級:能進飲食,偶爾發(fā)生吞咽困難;Ⅱ級:吞咽困難,能進食半流質(zhì)食物;Ⅲ級:僅能夠進食流質(zhì)性食物;Ⅳ級:不能吞咽唾液或者飲水,完全無法進食.食管置入支架術(shù)手術(shù)指征包括[6]:(1)食管癌及賁門癌心肺功能差,不適應(yīng)于實施開胸手術(shù);(2)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā),不適宜再次手術(shù)治療者;(3)腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,不適宜手術(shù)者;(4)食管癌伴氣管縱隔瘺或者氣管瘺者.

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查尿常規(guī)、血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、凝血功能等,所有患者均給予常規(guī)鋇餐透視以及胃鏡檢查,確定病變位置及大小.(1)治療組于胃鏡室進行置入術(shù)操作,給予內(nèi)鏡直視下放置支架術(shù)治療,所用內(nèi)鏡儀器為WG-88FP彩色電子胃鏡(奧林巴斯胃鏡公司),擴張器為Savary-Gilliayd食道錐形擴張器(美國庫克內(nèi)窺鏡公司),食管支架為南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司生產(chǎn)支架,包括帶膜與不帶膜支架,直徑18~20mm.插入胃鏡后,于直視狀態(tài)下緩慢將導(dǎo)絲置入食管內(nèi),準(zhǔn)確置入后緩慢退出胃鏡,應(yīng)用擴張器由細至粗逐步擴張食道狹窄部位,擴張滿意后再次緩慢置入胃鏡,注意動作輕柔,計算所需支架置入長度,隨后將胃鏡緩慢退出,沿導(dǎo)絲緩慢置入支架,胃鏡下觀察支架位置及狀態(tài).(2)對照組于X線機熒屏監(jiān)測室進行置入術(shù)操作,擴張器及支架同治療組,于X射線透視狀態(tài)下將導(dǎo)絲緩慢置入胃內(nèi),擴張器由細至粗?jǐn)U張滿意后,沿導(dǎo)絲將支架置入器緩慢送入胃內(nèi),根據(jù)體表標(biāo)記將食管支架從置入器中推出,隨后緩慢退出置入器、導(dǎo)絲,X射線攝片觀察.

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均給予口服溫開水以促進食管支架加熱膨脹,增強支架固定性,服用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后24h內(nèi)進食流食,術(shù)后3d改為半流食,隨后逐漸過渡為普食,注意禁食大塊、生冷食物.

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定 觀察指標(biāo):(1)觀察兩組患者食管支架置入情況,計算成功率;(2)術(shù)后2周評價兩組患者臨床療效[7-11],顯效:治療后患者Stooler分級降低≥2級;有效:治療后患者Stooler分級降低1級,且患者營養(yǎng)狀態(tài)良好,無嚴(yán)重并發(fā)癥;無效:治療后患者Stooler分級無降低;(3)觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況.

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件.計量資料以(±s)表示,符合正態(tài)分布,兩兩比較采用獨立樣本t檢驗,若不符合正態(tài)分布,則采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,治療前后兩組患者Stooler分級比較采用秩和檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者均為一次性置入支架,其中治療組置入帶膜支架29例次、不帶膜支架10例次,對照組置入帶膜支架32例次、不帶膜支架9例次,兩組患者置入支架成功率均為100%,且支架置入位置準(zhǔn)確,膨脹良好,9例食管支氣管瘺患者瘺口嚴(yán)密封堵.治療后2周,兩組臨床療效比較見表1.與治療前比較,治療后2周兩組患者Stooler分級均明顯改善,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2.

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 治療前后兩組患者Stooler分級比較(n)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3.

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

目前,臨床上支架置入方法主要有內(nèi)鏡直視下及X線機熒屏監(jiān)測下置入兩種,本研究對晚期食管賁門癌患者分別實施內(nèi)鏡直視與X線機熒屏監(jiān)測下放置支架術(shù),以為臨床應(yīng)用支架術(shù)治療晚期食管賁門癌提供一定理論參考.

本資料所選的80例患者均符合食管置入支架手術(shù)指征,結(jié)果顯示,兩組患者均為一次性置入支架,置入支架成功率均為100%,且支架置入位置準(zhǔn)確,膨脹良好,9例食管支氣管瘺患者瘺口嚴(yán)密封堵,提示內(nèi)鏡直視與X線機熒屏監(jiān)測下放置支架術(shù)置入成功率均高,治療效果較為滿意,但因操作過程中患者咽喉部及食管同時存在胃鏡管及置入器管,對于年老體弱、病變狹窄程度極為嚴(yán)重的患者易帶來較大治療痛苦,而在X線機熒屏監(jiān)測下操作定位準(zhǔn)確,對于病變狹窄程度嚴(yán)重者更為適合,但其操作具有放射性、費用較高、遠期致癌作用未知,故X線機熒屏監(jiān)測不可作為首選方法.此外,對于部分食管鱗癌患者,因支架植入可壓迫腫瘤組織并往外擠壓,可導(dǎo)致腫瘤組織缺血或壞死,并且支架與食管壁間的空隙易導(dǎo)致食物殘渣或壞死組織滯留,進一步引發(fā)炎癥或潰瘍,術(shù)后并發(fā)癥較多,對后期放療造成不利影響,因此,可對此類患者單純應(yīng)用放療技術(shù)改善預(yù)后,減少患者治療期間痛苦.

本資料中,與治療前比較,治療后2周兩組患者Stooler分級均明顯改善,但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療組總有效率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示內(nèi)鏡直視與X線機熒屏監(jiān)測下放置支架術(shù)療效相當(dāng).術(shù)前應(yīng)利用鋇餐充分了解患者病變狹窄位置及狹窄程度,無論內(nèi)鏡直視下還是X線機熒屏監(jiān)測下置入操作動作都要輕柔,對于確定或者是高度懷疑狹窄程度嚴(yán)重者建議直接給予X射線下置入操作,以免增加患者痛苦.兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)胸痛、出血、支架移位等并發(fā)癥,結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后胸痛、出血發(fā)生率均為100%,經(jīng)對癥治療均得到有效緩解,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較無明顯差異,但治療組術(shù)后并發(fā)癥較低,可見在內(nèi)鏡直視下,醫(yī)務(wù)人員能夠明確觀察置入操作全過程,對于穿孔、出血等情況可及時發(fā)現(xiàn),從而降低支架植入難度,并盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥,改善預(yù)后.