江哲龍 王弋 俞凡 沈小玲 馬建忠*

早期正確、充分的識(shí)別評(píng)估危重患者病情是危重患者救治成功的關(guān)鍵[1].膿毒血癥是急診較為常見的急危重病種,其發(fā)病率高,病情兇險(xiǎn),病死率高達(dá)30%~60%,已成為急重癥監(jiān)護(hù)病房的主要死亡原因之一[2].但國內(nèi)尚無普遍適用于"急診潛在危重病"短期死亡風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別系統(tǒng)或評(píng)分方法,目前主要的評(píng)分有系統(tǒng)預(yù)警評(píng)分(MEWS)及APACHEⅡ評(píng)分[3].本研究旨在提供一種更快速、更精準(zhǔn)的早期識(shí)別并評(píng)估膿毒血癥患者病情的方法.

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2016年1月至2017年6月于本科進(jìn)行治療的504例急危重癥患者.平均年齡(65.6±18.1)歲,基礎(chǔ)疾病包括腦梗死、高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病(COPD).根據(jù)最新版本膿毒血癥3.0標(biāo)準(zhǔn)[4],135例急重癥患者診斷為膿毒血癥,其中消化道系統(tǒng)(膽道系統(tǒng)、化膿性闌尾炎、腸絞窄腸壞死)50例,泌尿系感染25例,呼吸道感染36例,軟組織感染15例,顱內(nèi)感染9例.非膿毒血癥患者369例,兩組患者年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性.

1.2 方法 提取患者急診預(yù)檢或搶救室或入院后第一次收縮壓(mmHg)、心率(bpm)、呼吸(次/分)、體溫(℃)、意識(shí)狀態(tài)(警醒、對(duì)聲音有反應(yīng)、對(duì)疼痛有反應(yīng)、無反應(yīng))、乳酸值、BMI相關(guān)數(shù)據(jù).分別根據(jù)MEWS及改良重癥早期預(yù)警評(píng)分(MEWSL)準(zhǔn)則對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分(見表1、2),對(duì)于考慮有感染且評(píng)分≥9分則表示患者有膿毒血癥.統(tǒng)計(jì)膿毒血癥患者入住ICU/EICU時(shí)間、總住院時(shí)間、住院花費(fèi)、28d內(nèi)生存率.

表1 MEWS評(píng)分表(輕癥0~4;重癥5~8;危重癥≥9)

表2 MEWSL評(píng)分表(輕癥0~4;重癥5~8;危重癥≥9)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件.計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn).采用特征曲線(ROC)分別計(jì)算MEWS及MEWSL評(píng)分對(duì)膿毒血癥以及病死率的預(yù)測值、敏感度和特異度.P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 膿毒血癥患者M(jìn)EWS評(píng)分及MEWSL評(píng)分比較 見表3.

表3 兩組MEWS評(píng)分及MEWSL評(píng)分比較[分,(±s)]

組別 病例數(shù) MEWS評(píng)分 MEWSL評(píng)分膿毒血癥 135 9±3 11±2非膿毒血癥 369 6±3 8±4 t值 25.14 21.22 P值 0.0001 0.0003

2.2 MEWS評(píng)分及MEWSL評(píng)分對(duì)膿毒血癥的敏感度及特異度比較 見表4.

表4 兩種評(píng)分對(duì)膿毒血癥的敏感度及特異度比較

2.3 相關(guān)性分析 膿毒血癥患者總的住院時(shí)間為(16.8±12.4)d,明顯高于非膿毒血癥患者(10.8±11.3)d,且與MEWSL評(píng)分呈正相關(guān)(OR,95% CI:2.01,4.014~8.402,P=0.075).膿毒血癥患者入住ICU/EICU時(shí)間為(7.2±3.4)d,明顯高于非膿毒血癥患者(3.5±3.4)d,且與MEWSL評(píng)分呈正相關(guān)(OR,95%CI:1.87,2.024~6.028,P=0.075).膿毒血癥患者住院期間死亡人數(shù)為16例(11.9%),死亡患者M(jìn)EWS評(píng)分及MEWSL評(píng)分分別為(10±2)分、(13±3)分.通過ROC曲線下面積得到(圖1),MEWS評(píng)分>12分患者病死率高,而MEWSL評(píng)分>14分患者病死率高,預(yù)測死亡的敏感度分別為85.1%、87.5%,特異度分別為84.6%、89.1%.膿毒血癥患者住院總的費(fèi)用為(4.6±1.2)萬元,未發(fā)現(xiàn)費(fèi)用與MEWSL評(píng)分有明顯相關(guān)性.對(duì)出院膿毒血癥患者跟蹤隨訪60d,死亡人數(shù)10例,未發(fā)現(xiàn)與MEWSL評(píng)分明顯相關(guān)(OR,95% CI:1.01,1.064~3.031,P=0.075).

3 討論

圖1 MEWSL評(píng)分及MEWS評(píng)分對(duì)膿毒血癥住院期間病死率的ROC曲線

早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急診預(yù)檢危重患者的病情評(píng)估在臨床中已廣泛應(yīng)用,對(duì)危重患者的早期識(shí)別具有一定成效,但由于MEWS評(píng)分主要針對(duì)機(jī)體的生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,而疾病的進(jìn)展過程中涉及多個(gè)不同的病理生理改變,所以單純從生理指標(biāo)評(píng)估病情特異性欠佳.膿毒血癥主要為全身炎癥反應(yīng)綜合征不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果,并伴有器官功能障礙、組織灌注不良.而乳酸水平的增高反應(yīng)低灌注情況下的無氧代謝的增加.故血乳酸水平的高低,可以間接地反映膿毒血癥患者機(jī)體組織的總體灌注,以及膿毒癥患者病情演變的趨勢,并能對(duì)其預(yù)后做出有效評(píng)估.改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)在MEWS評(píng)分的基礎(chǔ)上加上了乳酸值的測定,更能準(zhǔn)確的評(píng)估危重患者病情及預(yù)后.

本資料顯示,膿毒血癥患者M(jìn)EWS評(píng)分及MEWSL評(píng)分均較非膿毒血癥患者高,兩項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)均能較好的對(duì)危重患者進(jìn)行初步評(píng)估及識(shí)別.MEWS評(píng)分及MEWSL評(píng)分對(duì)于膿毒血癥的診斷均有一定假陽性及假陰性.膿毒血癥的MEWS評(píng)分及MEWSL評(píng)分預(yù)測值分別為9分、10分,敏感度分別為87.0%、88%,特異度分別為81%、87.0%.MEWSL評(píng)分的敏感度及特異度均較MEWS評(píng)分高,表明綜合了病理生理變化的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于膿毒血癥患者的診斷更加精準(zhǔn).

膿毒血癥患者由于病情危重,總住院時(shí)間及入住ICU/EICU時(shí)間均較長,且住院期間病死率較高.本文通過分析發(fā)現(xiàn)MEWSL評(píng)分與住院時(shí)間及入住ICU/EICU時(shí)間呈正相關(guān)性.MEWS評(píng)分對(duì)死亡預(yù)測的ROC曲線下面積為0.823,表明MEWS評(píng)分對(duì)于膿毒血癥患者病死率有中等強(qiáng)度預(yù)測能力.而MEWSL評(píng)分死亡預(yù)測的ROC曲線下面積為0.897,較MEWS評(píng)分高.這些與組織灌注不良時(shí)的低氧代謝中產(chǎn)生高乳酸密切相關(guān),大量研究發(fā)現(xiàn),全身炎癥反應(yīng)時(shí)機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)釋放大量炎癥因子、細(xì)胞介質(zhì)引發(fā)炎癥的瀑布樣反應(yīng),而炎癥因子、細(xì)胞介質(zhì)均可以引起機(jī)體的凝血功能紊亂[5],造成微循環(huán)內(nèi)血栓形成,及細(xì)胞滲出、水腫,從而發(fā)生微循環(huán)障礙,引起組織缺血缺氧,導(dǎo)致丙酮酸生成超過線粒體代謝率時(shí),乳酸合成增多.

綜上所述,MEWSL評(píng)分及MEWS評(píng)分均能在一定程度上有效地評(píng)估膿毒血癥患者病情及預(yù)后,但加入了乳酸值測定后的MEWSL評(píng)分更為精準(zhǔn),更能真實(shí)的反應(yīng)膿毒血癥的總體預(yù)后,在急診預(yù)檢中,作者建議使用MEWSL評(píng)分作為急診分診、預(yù)測危重患者預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng),有助于急診科醫(yī)務(wù)人員在早期判斷患者的預(yù)后,從而做出及時(shí)、正確的處理.