傅克模 謝圣影 莫耘松 孟愛紅 高建華 程時峰

酒精性肝病(Alcoholic Liver Disease,ALD)是當(dāng)今中國常見肝臟病種之一[1],已納入當(dāng)今醫(yī)學(xué)院校教材.對該病的病機(jī)演變、辨證論治規(guī)范化內(nèi)容等現(xiàn)代中醫(yī)藥進(jìn)行了很多研究和論述,并取得了一定進(jìn)展,但迄今尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識,國內(nèi)該病種中醫(yī)診療方案均無規(guī)范化意見出臺."證"的研究是當(dāng)今中醫(yī)研究的熱點(diǎn),近年來隨著數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)方法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷應(yīng)用,中醫(yī)臨床辨證研究取得了較大進(jìn)展[2-4].本研究團(tuán)隊以因子分析方法等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對200例ALD患者的證候、證素分布進(jìn)行調(diào)查分析研究,結(jié)果如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查資料采用2015年6月至2017年12月在余杭區(qū)中醫(yī)院門診及住院的200例ALD患者合格病例.其中男196例,女4例;年齡30~75歲,平均50.2歲.輕癥酒精性肝病76例,酒精性脂肪肝61例,酒精性肝炎48例,酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化15例.

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《酒精性肝病診療指南》[5];證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語.證候部分》、《證素辨證學(xué)》[6-8].

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~75歲,男女不限;(2)飲酒情況;(3)知情同意,志愿受試.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有藥物中毒、病毒性、感染性等導(dǎo)致肝損傷者;(2)遺傳代謝性肝臟疾病者;(3)精神異常不能表達(dá)自身感受者.

1.4 方法 收集近10年有關(guān)酒精性肝病的國內(nèi)文獻(xiàn),歸納出主要證候和癥狀,將觀察指標(biāo)(包括癥狀、舌、脈及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo))編制成統(tǒng)一的調(diào)查表.采用流行病學(xué)調(diào)研方法,由經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程培訓(xùn)的臨床醫(yī)師完成調(diào)查表填寫.采用雙人錄入法,經(jīng)過二次比對核查后,應(yīng)用EXCEL 2003辦公軟件建立臨床信息數(shù)據(jù)庫.

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS22.0軟件,采用主成分分析及因子分析方法統(tǒng)計分析.計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn).

2 結(jié)果

2.1 因子分析方法提取公因子 按照20%出現(xiàn)頻率對200例ALD患者的四診信息進(jìn)行保留46個.按因子分析步驟,首先進(jìn)行常規(guī)KMO和Bartlett球形檢驗(yàn),KMO統(tǒng)計量0.544>0.5,Bartlett球形檢驗(yàn)χ2統(tǒng)計量=2032.659,P=0.000<0.05,檢驗(yàn)通過.采用主成分法進(jìn)行因子提取,在綜合考慮累計貢獻(xiàn)率63.635%,及特征根值λ≥1為提取依據(jù),提取到16個公因子.經(jīng)過最大方差旋轉(zhuǎn),迭代23次后旋轉(zhuǎn)收斂,獲得因子載荷矩陣.按通常做法,選取載荷系數(shù)0.3作為因子構(gòu)成界值,初步得到ALD公因子序列及其因子構(gòu)成,見表1.

表1 公因子構(gòu)成情況及因子系數(shù)表

2.2 證候類型判定 按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語.證候部分》、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》中與脾胃系統(tǒng)相關(guān)的證候類型(脾系證類、肝系證類、臟腑兼證類)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),將各公因子包含的證候內(nèi)涵,結(jié)合臨床相關(guān)關(guān)系或進(jìn)行應(yīng)證組合,經(jīng)專家組共同研究,擬合判定出7個主要代表性證候類型.同時根據(jù)因子得分系數(shù)矩陣,構(gòu)建ALD標(biāo)準(zhǔn)化值計算因子得分公式,將每位患者標(biāo)準(zhǔn)化變量代入上式,可以計算出每一個因子在該患者中的因子得分,選取因子得分最大值作為該患者的證候類型.見表2.

表2 基于因子分析ALD 證候判定分布表[n(%)]

2.3 證素客觀判定 依據(jù)公因子中包含癥狀,建立ALD《證候要素判定表》.根據(jù)《證素辨證學(xué)》相關(guān)證素判定原理,計算得出最終判定的所有16個公因子證候要素.根據(jù)前述因子得分,統(tǒng)計每個證候要素累積病例數(shù),見表3.

表3 200例ALD患者證素分布情況表[n(%)]

3 討論

隨著社會進(jìn)步和生活水平提高,喝酒人群數(shù)量大幅增加,ALD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢.可見于中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載"脅痛"、"酒疸"、"酒積"、"酒鼓"等疾病中.目前國內(nèi)中醫(yī)證候的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化研究,多結(jié)合中醫(yī)證候數(shù)據(jù)特點(diǎn)運(yùn)用不同的統(tǒng)計分析方法和數(shù)據(jù)挖掘分類方法[9].

因子分析方法是從眾多變量中提取出共性因子的一種統(tǒng)計學(xué)方法.可以用來描述隱藏在一組測量到的變量中更基本的隱性變量[10],是臨床證候?qū)W研究方法之一.本研究采用臨床流行病學(xué)的原則和方法,在全面收集200例ALD患者的中醫(yī)四診信息資料的基礎(chǔ)上,在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下,嘗試以因子分析方法、借助《證素診斷量表》證素客觀判定方法,探討ALD中醫(yī)證候、證素分布特點(diǎn).

本資料結(jié)果顯示,通過因子分析共獲得16個公因子構(gòu)成,擬合判定出7個主要代表性證候類型及統(tǒng)計得出證候分布情況:濕熱內(nèi)蘊(yùn)證(55例,27.5%)、肝郁脾虛證(47例,23.5%)、痰濕內(nèi)阻證(32例,16.0%)、肝胃郁熱證(25例,12.5%)、肝腎陰虛證(18例,9.0%)、脾腎陽虛證(13例,6.5%)、痰瘀互結(jié)證(10例,5.0%).由表3可以看出,證候要素判定得出ALD常見證素14個,其中病性證素8個,包括濕(107例,53.67%)、熱(93例,46.32%)、氣滯(72例,36.02%)、氣虛(47例,23.52%)、痰(32例,16.17%)、陰虛(25例,12.50%)、陽虛(18例,8.82%)、血瘀(10例,5.14%).病位證素6個,包括肝(97例,48.5)、脾(92例,46.3)、胃(91例,45.6%)、大腸(74例,36.7%)、膽(56例,27.9%)、腎(10例,5.1%).因此,影響ALD辨證的主要證素,病位因素中以肝、脾、胃、大腸為主,病性因素中以濕、熱、氣滯、氣虛、痰為主,證素組合形式以兩證素和三證素組合為最多.證候分布以濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝郁脾虛證、痰濕內(nèi)阻證等證型為主.結(jié)果與前期研究結(jié)果較為一致[11],符合臨床特征和權(quán)威期刊的內(nèi)容[12].

本研究通過應(yīng)用因子分析,根據(jù)變量載荷系數(shù)獲得ALD不同階段的因子構(gòu)成,最后獲得基于臨床癥狀數(shù)據(jù)的證候類型分布,在事先不考慮中醫(yī)先驗(yàn)理論的前提下,避免了傳統(tǒng)依賴主觀經(jīng)驗(yàn)判斷的不足,比較適用于中醫(yī)證候的研究[13].挖掘出7類證型在臨床皆較常見,實(shí)用性強(qiáng);14個證素的提取,依據(jù)證素辨識原理,規(guī)范了ALD證型名稱與內(nèi)涵[14],為進(jìn)一步開展ALD證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價提供客觀依據(jù).

本研究在因子分析時因納入前20%癥狀,可能造成部分四診信息的缺失;最大方差旋轉(zhuǎn)收斂后,選取載荷系數(shù)0.3作為因子構(gòu)成界值,專業(yè)證候分析時兼顧了部分載荷系數(shù)≥0.1且<0.3的癥狀及負(fù)項(xiàng)載荷系數(shù)所代表的負(fù)相關(guān)因素.受病例采集樣本數(shù)目限制,可能是影響證候證素分類排列次序的原因,有待進(jìn)一步應(yīng)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)方法深入研究探討.