劉湘 馬志祺 曹曉林*

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病,在普通人群的患病率為10%~25%,以鼻塞、鼻癢、打噴嚏和流清涕為主要特征.分泌性中耳炎是AR常見并發(fā)癥,如果兩種疾病同時發(fā)作,若不及時治療,會對患者學習、生活及工作等造成嚴重影響,尤其對于兒童患者,會導(dǎo)致聽力下降、睡眠不足、張口呼吸,對智力和生長發(fā)育、性情認知等均造成影響.

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院門診于2015年2月至2018年5月期間收治的134例變應(yīng)性鼻炎伴分泌性中耳炎患兒為研究對象.納入標準:年齡6~14歲,平均年齡(7.8±2.3)歲;AR發(fā)作時間1個月~6年,平均時間(1.7±0.6)年;分泌性中耳炎發(fā)病時間:1周~5個月,平均(18.2±2.7)d.根據(jù)2015年天津《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》標準選擇AR患者,所有入選研究對象均為塵螨過敏為主的患者,并經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查為鼓室積液,聲導(dǎo)抗檢查為B、C型曲線,純音測聽為傳導(dǎo)性耳聾.根據(jù)皮膚點刺實驗(SPT)陽性結(jié)果,入選患兒(3級:SPT 結(jié)果"+++";4級:SPT 結(jié)果"++++").問卷調(diào)查兩組治療前后患者的VAS癥狀評分、鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷(RQLQ評分).排除標準:(1)認知障礙或無法完成聽力檢測者;(2)伴有鼻竇炎、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、其他呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病、先天性心臟病及腎病等;(3)無法耐受脫敏、鼻用激素治療者.

1.2 方法 按隨機排列表法將患兒分為兩組.其中對照組67例,男36例,女31例,采用分泌物溶解類藥物歐龍馬滴劑口服半個月,鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻3個月;觀察組67例在鼻用激素、歐龍馬滴劑的基礎(chǔ)上加用粉塵螨滴劑舌下脫敏治療.隨訪3個月,評估兩組患兒治療前后VAS評分、RQLQ評分、純音測聽氣導(dǎo)的變化.本次研究經(jīng)患者家屬簽署知情同意書、醫(yī)院倫理委員會批準.舌下脫敏治療,用粉塵螨滴劑(產(chǎn)品規(guī)格:2ml,浙江我武生物科技股份有限公司),1次/d,早飯前滴于舌下,含服1~3min后吞入.脫敏治療1~3周逐漸增加用藥量,按說明書給予相應(yīng)藥量,且第1周使用1號,第2周使用2號,第3周用3號,第4周始使用4號,劑量均按說明書給藥,治療時間>3個月,囑咐維持治療時間為 2~3年.(1)VAS評分:針對噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢4個癥狀,分別進行VAS評分."0"代表無困擾,"10"代表此種癥狀最重.請患者在VAS標尺上標出.(2)RALQ評分:包括日?；顒?、睡眠、非鼻眼癥狀、實際問題、鼻癥狀、眼癥狀及情感等7個大項,28個小項組成,每小項按嚴重程度由0~6分評估[5],分值越高,生活質(zhì)量越差.(3)純音測聽氣導(dǎo)聽力評價方法:一般以500Hz、1000Hz及2000Hz的氣導(dǎo)平均聽閾來評估.(4)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)闡述了變應(yīng)性鼻炎的療效評定:四分法,即0分無癥狀;1分輕度癥狀,可忍受;2分中度癥狀,令人厭煩;3分重度癥狀,不能忍受.本實驗中變應(yīng)性鼻炎伴分泌性中耳炎患兒經(jīng)治療后無癥狀為治愈,輕度癥狀為有效,中度及重度癥狀為無效.

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件.計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以%表示,組間比較采用χ2檢驗.P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組治療3個月后療效比較 見表1.

表1 兩組治療3個月后療效比較(n)

2.2 兩組治療3個月后VAS、RQLQ評分和氣導(dǎo)聽力比較 見表2.

表2 兩組治療3個月后VAS、RQLQ評分和氣導(dǎo)聽力比較(±s)

表2 兩組治療3個月后VAS、RQLQ評分和氣導(dǎo)聽力比較(±s)

注:VAS評分為鼻塞、鼻癢、打噴嚏及流涕四項評分的平均分.氣導(dǎo)聽力為500Hz、1000Hz、2000Hz平均語言頻率

治療后氣導(dǎo)聽力觀察組 7.12±0.91 2.18±1.34 44.01±3.78 24.26±4.01 31.54±2.34 9.54±2.27對照組 6.43±1.67 4.54±1.62 42.31±5.76 31.67±3.49 29.82±3.51 17.39±3.41 t值 2.534 4.727 3.643 5.587 2.894 7.913 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 治療前VAS治療后VAS 治療前RQLQ治療后RQLQ治療前氣導(dǎo)聽力

2.3 兩組治療3個月后耳內(nèi)鏡檢查及聲導(dǎo)抗檢查的比較 所有入選研究對象均為塵螨過敏為主的患者,并經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查為鼓室積液,聲導(dǎo)抗檢查為B、C型曲線,純音測聽為傳導(dǎo)性耳聾.兩組治療3個月后:治愈的患兒耳內(nèi)鏡檢查為鼓室無積液,鼓膜無充血,光錐正常,聲導(dǎo)抗檢查為A型曲線;治療有效的患兒耳內(nèi)鏡檢查為鼓室無積液,鼓膜無充血,光錐正常,聲導(dǎo)抗檢查為A型曲線,偶爾有輕度變應(yīng)性鼻炎癥狀;治療無效的患兒耳內(nèi)鏡檢查為鼓室積液,鼓膜內(nèi)陷,未見光錐.聲導(dǎo)抗檢查為B或C型曲線.中度或重度變應(yīng)性鼻炎癥狀.觀察組治愈58例、治療有效7例、無效2例,總有效率97.01%.對照組治愈43例、治療有效11例、無效13例,總有效率80.60%.觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05).

3 討論

AR伴分泌性中耳炎在臨床上發(fā)病率高、反復(fù)發(fā)作.一般經(jīng)過3個月鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻、口服歐龍馬滴劑保守治療,分泌性中耳炎仍然無好轉(zhuǎn),聲導(dǎo)抗檢查B型曲線,進行鼓膜置管手術(shù).3~6個月后,置管脫落或取出后,部分患者因AR未得到控制,頻繁發(fā)作,鼓室再次積液.因此,作者嘗試針對部分患兒采取粉塵螨滴劑舌下脫敏治療(SLIT).SLIT作為AR一線治療方案,兼具近期和遠期療效,有可能改變過敏性疾病自然進程的治療方法.理論上SLIT是一種針對塵螨的對因治療,其機制可能是啟動T細胞應(yīng)答,誘導(dǎo)Th1/Th2免疫偏移;SLIT持續(xù)降低sIgE的合成,促使sIgG4封閉抗體的產(chǎn)生;促使Treg細胞大量產(chǎn)生和活化,誘導(dǎo)機體耐受[1-4].

目前全球有大量的文獻支持SLIT的有效性,其中包括成年人與兒童的研究.Passalacqua等[5]對2001~2007年的臨床資料進行循證醫(yī)學研究證實SLIT治療兒童AR還可以減少哮喘的發(fā)病,不良反應(yīng)發(fā)生率低,是安全有效的治療方法.Meta分析顯示,SLIT對成人及兒童的哮喘與AR有效[6-7].本研究發(fā)現(xiàn)治療前兩組VAS、RQLQ評分和氣導(dǎo)聽力的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組治療1個月后,VAS、RQLQ評分明顯下降,氣導(dǎo)聽力明顯改善,治療3個月后數(shù)據(jù)表明觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05).對照組和觀察組治療3個月后,觀察組治療總有效率為97.01%,明顯高于對照組的80.60%(P<0.05).觀察組治療3個月后僅2例復(fù)發(fā),進一步檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大,予腺樣體切除術(shù)后,持續(xù)粉塵螨舌下脫敏治療,1個月后復(fù)查聲導(dǎo)抗恢復(fù)正常.對照組治療3個月后13例復(fù)發(fā),進一步檢查發(fā)現(xiàn)AR復(fù)發(fā)伴中耳積液,聲導(dǎo)抗B型曲線,均予粉塵螨舌下脫敏治療,1個月后復(fù)查聲導(dǎo)抗,其中11例恢復(fù)正常.

本組研究還發(fā)現(xiàn)患者治療前屬于多重過敏,SLIT治療3個月后復(fù)查血清學IgE檢測過敏原減少,有些僅剩單一塵螨過敏,占28.36%(19/67),這可能是因為不同過敏原之間的交叉反應(yīng)和細胞因子對免疫應(yīng)答的抑制作用.

總之,變應(yīng)性鼻炎伴分泌性中耳炎兒童采取舌下含服粉塵螨滴劑治療,療效顯著,可明顯改善患兒變應(yīng)性鼻炎和分泌性中耳炎的癥狀,減少AR復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的出現(xiàn),并可防止新發(fā)變應(yīng)原的出現(xiàn),服藥方便,安全性高,患兒依從性好,在兒童變應(yīng)性鼻炎的治療中起著重要的作用.