杜秀梅

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221011）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）一般指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，CSP是一種比較罕見(jiàn)的的異位妊娠，但近幾年來(lái)，隨著國(guó)家人口與生育政策的調(diào)整，生育二胎的女性增加，CSP的發(fā)生比例也隨之上升[2]。由于它可能造成清宮手術(shù)中及術(shù)后患者難以控制的大出血、子宮破裂以及周?chē)鞴贀p傷，嚴(yán)重時(shí)甚至需要切除子宮，對(duì)女性的生殖健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅[3]，已引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。對(duì)CSP患者應(yīng)早診斷、早治療，盡早清除妊娠物，但對(duì)于不同的CSP患者而言，由于臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、未來(lái)生育需求等方面的不同，臨床醫(yī)師在制定治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮以上各種因素來(lái)制定有針對(duì)性的治療方案。

經(jīng)陰道及腹腔鏡的手術(shù)方法均可以達(dá)到CSP的瘢痕部位妊娠物切除及修補(bǔ)的目的[4-5]，均屬于微創(chuàng)手術(shù)?，F(xiàn)階段CSP的治療依然處于探索階段，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的診治指南。本研究以76例CSP患者為研究對(duì)象，分析經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡2種手術(shù)方式治療的臨床效果和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月在徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院治療的76例CSP患者，經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)為CSP，患者按手術(shù)方式的不同分為經(jīng)陰道手術(shù)組（A組）與經(jīng)腹腔鏡手術(shù)組（B組），每組各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院首診病例；②病歷資料完整；③參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》[6]分型為II型的CSP患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CSP急診大出血或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)清宮大出血轉(zhuǎn)入本院的病例；②血液系統(tǒng)疾病或腫瘤患者；③嚴(yán)重腦、心、肺、肝或腎臟疾病患者；④未能完成隨訪者。該研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。A組和B組患者的年齡、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間、病灶大小、病灶距漿膜層厚度及停經(jīng)時(shí)間等基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組CSP患者的一般資料比較（每組n=38，

表1 2組CSP患者的一般資料比較（每組n=38，

項(xiàng)目 A組 B組 t P年齡（歲） 31.90± 4.50 32.10± 4.90 -0.157 0.876妊娠（次） 3.26± 0.55 3.12± 0.60 1.060 0.293剖宮產(chǎn)（次） 1.80± 0.32 1.67± 0.34 1.716 0.090距末次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間（年） 4.93± 1.27 5.10± 1.31 -0.574 0.568瘢痕大?。╟m） 3.62± 1.21 3.49± 1.17 0.476 0.635瘢痕距漿膜層厚度（mm） 2.60± 0.34 2.52± 0.31 1.072 0.287停經(jīng)時(shí)間（d） 51.90±12.55 53.16±14.36 -0.407 0.685

1.2 治療方法

1.2.1 A組患者手術(shù)方式：術(shù)前行常規(guī)檢查、陰道及腹部超聲檢查等以排除手術(shù)禁忌，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及禁食、禁水?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)留置尿管，采用陰道拉鉤暴露宮頸及陰道部位，切開(kāi)陰道前穹窿，膀胱向上推達(dá)膀胱腹膜返折處，鈍性分離膀胱宮頸間隙，確定并充分暴露瘢痕妊娠部位，于妊娠包塊最突出處切開(kāi)病灶，將凝血塊和妊娠組織有效吸出或鉗夾出，對(duì)憩室與子宮瘢痕進(jìn)行必要修剪，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后用可吸收縫線對(duì)子宮全層進(jìn)行連續(xù)縫合，而后連續(xù)鎖邊縫合陰道壁相應(yīng)切口，仔細(xì)檢查有無(wú)滲血，創(chuàng)面進(jìn)行必要消毒。術(shù)后常規(guī)治療及護(hù)理。

1.2.2 B組患者手術(shù)方式：術(shù)前準(zhǔn)備同A組患者，取相應(yīng)腹腔鏡體位，消毒鋪巾，作穿刺孔，腔鏡器械進(jìn)腹后探查盆腔及腹腔，暴露子宮峽部及瘢痕妊娠病灶，單極電鉤橫梭形切開(kāi)瘢痕妊娠部位，清除妊娠組織物及血塊，用環(huán)鉗經(jīng)陰道把其子宮頸取出，修剪憩室與瘢痕，縫合子宮切口及創(chuàng)面，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血及滲血，給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等；②患者術(shù)后康復(fù)情況，包括首次肛門(mén)排氣時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血清β-hCG恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[7]；③安全性指標(biāo)，記錄可能的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膀胱損傷、陰道流血、感染和肩痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料進(jìn)行以形式表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，如果理論數(shù)＜1，則用Fisher's檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，A組的手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，A組的肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后24 h VAS評(píng)分均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但2組的月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及血清β-hCG恢復(fù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 2組CSP患者手術(shù)情況比較（每組n=38，

表2 2組CSP患者手術(shù)情況比較（每組n=38，

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）A組 73.69±11.30 155.78±33.26 6.92±1.20 B組 82.52±13.65 189.66±39.86 7.68±1.45 t -3.072 -4.023 -2.489 P 0.003 ＜0.001 0.015

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生膀胱損傷、陰道流血、感染各1例，B組發(fā)生膀胱損傷2例，陰道流血1例，感染2例，肩痛3例，2組并發(fā)癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.657，P=0.103）。

3 討論

CSP患者臨床表現(xiàn)多樣，雖然CSP發(fā)生率在我國(guó)顯著升高及可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，但由于缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照調(diào)查和高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前國(guó)內(nèi)外尚未形成對(duì)該疾病不同臨床分型診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)或指南。CSP一旦確診后應(yīng)終止妊娠，單純藥物治療效果不夠理想，臨床上一般不作為治療的首選，目前主要以手術(shù)治療為主。不同分型的CSP患者，由于妊娠物生長(zhǎng)方向不同，子宮前壁下段肌層厚度不一，伴絨毛植入和血供程度各異，如果手術(shù)方式選擇不謹(jǐn)慎，有可能造成子宮破裂和大出血等嚴(yán)重后果[8]。有報(bào)道認(rèn)為藥物保守治療或?qū)m腔鏡手術(shù)治療后的CSP患者下一次妊娠仍有可能再次出現(xiàn)切口妊娠及子宮破裂的嚴(yán)重后果[9]，因此在妊娠病灶清除后再行子宮瘢痕切除及修補(bǔ)術(shù)被認(rèn)為是目前治療CSP的優(yōu)選方法[10]，對(duì)后期仍有生育計(jì)劃的CSP患者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療修補(bǔ)瘢痕缺損的治療方案，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)以及經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道途徑的手術(shù)方法均可以達(dá)到CSP病灶清除及子宮瘢痕修補(bǔ)的目的，其中經(jīng)陰道手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比于開(kāi)腹手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)[11]。

表3 2組CSP患者術(shù)后康復(fù)情況比較（每組n=38，

表3 2組CSP患者術(shù)后康復(fù)情況比較（每組n=38，

組別 首次肛門(mén)排氣時(shí)間（h） 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（d） 血β-HCG恢復(fù)時(shí)間（d） 術(shù)后24 h VAS評(píng)分A組 29.83±6.72 27.73±5.78 13.74±4.11 3.80±1.15 B組 33.69±7.20 29.38±6.25 14.59±4.92 4.73±1.22 t -2.416 -1.195 -0.817 -3.419 P 0.018 0.236 0.417 0.001

本研究對(duì)經(jīng)陰道和腹腔鏡2種方式治療CSP的臨床效果和安全性進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，經(jīng)陰道手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后24 h VAS均少于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與其他研究結(jié)果[12-13]相似，但2組的月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及血清β-hCG恢復(fù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。劉妍等[14]認(rèn)為，經(jīng)陰道和腹腔鏡2種方式治療CSP的成功率均較高，腹腔鏡下手術(shù)是一種比較成熟的現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)方式，具有良好的手術(shù)操作視野，經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于該手術(shù)方式利用陰道這個(gè)人體天然腔道到達(dá)瘢痕妊娠病灶的位置，能夠避開(kāi)子宮下段和膀胱間的粘連，比較準(zhǔn)確地清除妊娠物，從而在一定程度上減少了手術(shù)的時(shí)間。由于手術(shù)途徑的不同，相比于腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)陰道手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)腸管及其他臟器的激惹程度低，故經(jīng)陰道手術(shù)組患者的術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間更短，經(jīng)陰道手術(shù)無(wú)須在患者腹部做切口，術(shù)后少了拆線的步驟，因此住院時(shí)間減少、恢復(fù)快。但經(jīng)陰道手術(shù)也存在一定的問(wèn)題，如手術(shù)過(guò)程中操作視野較差，若妊娠包塊體積過(guò)大會(huì)增加暴露病灶復(fù)雜程度，同時(shí)經(jīng)陰道手術(shù)要求臨床醫(yī)師具有相應(yīng)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累。手術(shù)方式的選擇并不是非甲既乙的單項(xiàng)選擇，臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮各種因素，擬定個(gè)性化的方案以取得最佳治療效果[15]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，經(jīng)陰道以及經(jīng)腹腔鏡2種方式對(duì)CSP患者均具有良好的臨床效果和安全性?？傮w而言，經(jīng)陰道手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者恢復(fù)更快，但由于本研究結(jié)果來(lái)自于單中心，樣本量小，評(píng)價(jià)指標(biāo)有限，相關(guān)結(jié)果還需要在更大范圍內(nèi)加以驗(yàn)證。