蔣瑩華

（諸暨市人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，浙江 紹興 311800）

結(jié)腸癌是一種位于結(jié)腸部位的惡性消化道腫瘤，其發(fā)生率居胃腸道腫瘤的前列，其中以40～50歲年齡段發(fā)病率較高[1]，且伴隨著人們生活方式及飲食習慣的改變，結(jié)腸癌的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢[2]。目前，臨床上治療結(jié)腸癌的手段以手術治療為主，輔以放療或化療[3]。但是由于結(jié)腸癌早期較難發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者來院就診時已是晚期或已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，失去了手術的機會。因此，治療晚期結(jié)腸癌患者多以化療為主。介入化療作為一種微創(chuàng)療法，靶向性高，療效顯著，在消化道腫瘤的治療中頗具優(yōu)勢[4]。但是，由于化療在殺傷癌細胞的同時，對病患本體也造成了較大的傷害，這也是導致很多體弱患者治療中斷的主要原因[5]。且中醫(yī)理論認為化療多具火毒之性，與痰濕相煎，有損血脈經(jīng)絡，治療應以清熱燥濕，解毒抗癌為主，綜合調(diào)節(jié)患者體質(zhì)[6]。本研究采用具有清熱燥濕、解毒抗癌效用的苦參桂花湯聯(lián)合介入化療，研究其對晚期結(jié)腸癌患者的治療效果及其對腫瘤標志物結(jié)腸癌特異性抗原2（colon cancer specific antigen 2，CCSA2）和生存素（survivin）表達水平的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年3月諸暨市人民醫(yī)院就診的晚期結(jié)腸癌患者62例，隨機分為對照組與觀察組，每組31例。對照組男21例，女10例，年齡（48.3±5.4）歲，其中III期17例，IV期14例。觀察組男19例，女12例，年齡（50.1±7.5）歲，其中III期15例，IV期16例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①經(jīng)內(nèi)鏡加病理檢查結(jié)合臨床診斷確診為晚期結(jié)腸癌，臨床分期為III-IV期；②患者拒絕手術或無手術指征；③1個月內(nèi)沒有進行過抗癌治療；④預計生存期大于3個月。排除標準：①肝、腎功能不全或伴隨其他化療禁忌證；②過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏；③具有免疫系統(tǒng)疾?。虎芪赐瓿扇恐委煼桨傅牟±?。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組與對照組均采用介入化療方案給藥，觀察組在此基礎上給予苦參桂花湯聯(lián)合治療。

介入化療方案：采用常規(guī)的股動脈穿刺Seldinger法，在X線電視動態(tài)監(jiān)控下，將穿刺導管5 F插入腹腔動脈，腸系膜上（下）動脈，在相關的動脈血管造影定位后，明確患者病灶組織的供血情況，選出腫瘤血管，注入5-氟尿嘧啶、多西他賽及奧沙利鉑，注射完畢后清潔包扎穿刺處。每4周重復治療1次，2個周期為1個療程。

苦參桂花湯制劑：苦參12 g，草河車15 g，白頭翁12 g，白桂花15 g，紅藤12 g，無花果15 g，生苡仁、白花蛇舌草、半枝蓮各30 g。每日1劑，煎至400～600 mL，分3次服用，連續(xù)服用8周。

此外，根據(jù)患者所表現(xiàn)的臨床癥狀不同辨證加減，大便秘結(jié)者加火麻仁15 g，柏子仁15 g，郁李仁15 g；大便溏稀腹瀉者加石榴皮15 g，訶子肉15 g；惡心嘔吐者加制半夏15 g，陳皮10 g，旋覆花10 g；心悸失眠者加酸棗仁30 g；陰虛潮熱者加白薇10 g，青蒿30 g，地骨皮10 g；其他癥狀酌情加減。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)臨床癥狀觀察：結(jié)腸癌常見臨床癥狀為腹部脹痛、腹瀉、大便秘結(jié)、食少納差、乏力、嘔吐、消瘦等，參照中醫(yī)癥狀評分標準將上述癥狀分為正常、輕、中、重4級，分別記分為0、1、2、3，分別對2組患者治療前后各癥狀進行評分，然后按積分百分比評估治療效果[7]。積分百分比=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，70%≤積分百分比＜100%，顯效；30%≤積分百分比＜70%，有效；積分百分比＜30%，無效。總有效率=（有效人數(shù)+顯效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量評分比較：通過癌癥治療功能評估表EORTC QLO-C30與EORTC QLQ-C38分別于治療前后對2組患者的生活質(zhì)量進行評分，并計算積分平均值，分析2組患者的生活質(zhì)量差異[8-9]。

1.3.3 不良反應發(fā)生情況：治療前、后各檢查1次患者的呼吸、脈搏、體溫、血壓、心律、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖以及肝腎功能等。治療過程中新增的不良反應隨時記錄。最后比較2組患者不良反應發(fā)生的頻次。

1.3.4 預后評估：來院就診聯(lián)合電話隨訪，從病理報告聯(lián)合臨床診斷確診為始，至隨訪終止（包括患者死亡），記錄2組患者在4 年內(nèi)的生存情況，采用壽命表分析法統(tǒng)計患者治療方式，隨訪時間，是否存活（死亡記為1，生存記為0）。同時，采用Kaplan-Meier分析比較2組患者的中位生存期。

1.3.5 腫瘤標志物CCSA2和survivin的表達變化：采集患者外周血約5 mL，1 000 r/min，4 ℃離心20 min后收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒檢測其中CCSA2的含量。同時，收集患者腸鏡病理活檢樣本，石蠟包埋切片，免疫組織化學檢測病灶部位中survivin的表達。survivin一抗（購自美國Abcam公司，貨號：ab76424）稀釋比為1:300，染色結(jié)果統(tǒng)計：無著色或者極淺著色為陰性（-），淺棕色著色為弱陽性（+）、棕色著色為中等陽性（++）、深棕褐色為強陽性（+++）。陽性率=（中等陽性著色人數(shù)+強陽性著色人數(shù)）/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，2組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，組間治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例（率）表示，2 組間比較采用Pearson χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier分析和Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較 2組患者經(jīng)治療后，對照組除大便秘結(jié)與消瘦癥狀較治療前有顯著改善之外（P＜0.05），其余各癥狀無明顯變化。觀察組患者大便秘結(jié)、食少納差、嘔吐與消瘦中醫(yī)癥狀積分較治療前顯著降低，較對照組也顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但腹部脹痛、腹瀉以及乏力癥狀積分較治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。計算積分百分比發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為61.3%（19/31），對照組總有效率為38.8%（12/31），觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較（

表1 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較（

與治療前比：aP ＜0.05；與對照組比：bP ＜0.05

組別 n 時間 腹部脹痛 腹瀉 大便秘結(jié) 食少納差 乏力 嘔吐 消瘦對照組 31 治療前 2.11±0.74 0.75±0.21 0.32±0.10 2.05±0.52 1.98±0.34 2.17±0.62 1.88±0.25治療后 1.82±0.60 0.69±0.14 0.20±0.07a 2.47±0.29 2.13±0.50 2.36±0.58 1.27±0.26a觀察組 31 治療前 2.08±0.65 0.70±0.19 0.40±0.13 2.13±0.62 2.08±0.44 2.22±0.50 2.01±0.34治療后 1.73±0.58 0.68±0.22 0.11±0.03ab 1.07±0.33ab 1.95±0.41 1.09±0.31ab 0.83±0.25ab

表2 2組患者治療后療效比較

2.2 2組患者生活質(zhì)量評分比較 經(jīng)過治療后，對照組C30與CR38評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組2項評分均得到顯著性改善（P ＜0.05），見表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評分情況

表3 2組患者生活質(zhì)量評分情況

與治療前比：aP ＜0.05；與對照組比：bP ＜0.05

組別 n 時間 C30 CR38對照組 31 治療前 61.42±5.75 64.48±7.80治療后 59.61±7.62 65.25±6.80觀察組 31 治療前 60.57±7.09 65.58±8.30治療后 71.25±8.09ab 69.76±6.37ab

2.3 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 治療期間，對照組共發(fā)生不良反應3例，占總?cè)藬?shù)的9.68%，而觀察組只有1例，占總?cè)藬?shù)的3.23%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者生存率比較 2組患者隨訪4年，Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示對照組中位生存時間為18個月，觀察組中位生存時間為30個月，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Log-rank χ2=6.600，P=0.01），見表4和圖1。

2.5 2組患者腫瘤標志物CCSA2和survivin的表達變化 對照組患者外周血清中CCSA2的表達水平為（19.27±3.55）μg/L，觀察組為（12.40±2.81）μg/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Survivin在結(jié)腸癌組織中的著色主要在胞漿，統(tǒng)計結(jié)果所示，對照組的陽性著色率為77.42%，觀察組的陽性著色率為58.07%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖2和表5。

3 討論

結(jié)腸癌的發(fā)生是一個多因素與多步驟相互作用的結(jié)果，它與遺傳、環(huán)境、飲食習慣、生活差異以及相關的消化系統(tǒng)病變息息相關[7]。目前，臨床上主要采用手術切除的方案進行治療，但多數(shù)患者在初診時就已發(fā)展為中到晚期，因此，常常需要進行腫瘤化療。動脈介入化療利用導管穿刺，有針對性地選擇病灶供血管，靶向注入化療藥物，大大增強了藥物與局部病灶組織的接觸[4]。單純化療雖然能在一定程度上阻斷疾病的發(fā)展，延長患者生存期，但同時對患者的機體也造成了極大的傷害，降低了患者的生活質(zhì)量[8-9]。大量研究已經(jīng)表明，化療聯(lián)合傳統(tǒng)中藥治療晚期結(jié)腸癌療效顯著[10-12]。

表4 2組患者生存率對比[例（%）]

圖1 2組患者Kaplan-Meier生存分析曲線圖

傳統(tǒng)中醫(yī)研究認為，腫瘤是由于患者本體正氣虛而后邪氣踞所導致的。具體到患者大腸表現(xiàn)為脾腎虛衰為本，氣滯濕熱為標[13]。且患者在經(jīng)手術或放化療治療后，其脾腎運化腐熟功能受損，導致濕濁內(nèi)生。表現(xiàn)為神疲乏力，面色萎黃，食少納差，大便溏稀間或便秘等癥狀?？傃灾?，結(jié)腸癌晚期脾腎氣虛為基本病機，濕毒瘀滯為主要的病理變化。本研究應用苦參桂花湯以《金匱要略》中的經(jīng)方苦參湯為基礎，其中苦參、生苡仁為清熱除濕之要藥，重樓、白頭翁、白花蛇舌草、半枝蓮等可清熱解毒、消腫抗癌；大血藤與白桂花能夠活血止痛、行氣，無花果可健胃清腸、消腫解毒。全方共奏清熱燥濕、解毒抗癌之功效。

本研究將62例晚期結(jié)腸癌患者隨機分為2組，對照組采用介入化療方案，實驗組在此基礎上加用中藥方劑苦參桂花湯辨證加減，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組患者經(jīng)治療后大便秘結(jié)，食少納差，嘔吐，消瘦積分均顯著低于對照組，總有效率更高（61.3% vs.38.8%），同時2組患者C30與CR38評分在治療后都有所升高，實驗組增幅更大。此外，治療后實驗組不良反應發(fā)生的頻率比對照組低。電話隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組患者4 年內(nèi)生存率均顯著高于對照組。這表明苦參桂花湯聯(lián)合介入化療治療晚期結(jié)腸癌療效顯著，能夠改善患者常見的中醫(yī)癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，減少不良反應的發(fā)生。

Survivin 基因?qū)儆谝环N凋亡抑制基因，由1997年耶魯大學的AMBROSINI等[14]首次發(fā)現(xiàn)。其屬于IAP家族成員，在多種腫瘤組織中特異性表達[15-17]，能夠參與細胞周期的調(diào)控，促進細胞有絲分裂及癌細胞的惡性轉(zhuǎn)化，它在腫瘤組織中的表達與患者病情的發(fā)展及預后息息相關[18-20]。Survivin在癌細胞中表達越高，癌細胞的存活能力及惡性程度也會伴隨升高，癌細胞的侵襲及浸潤能力則會更強。這表明，survivin的高表達可能是結(jié)腸癌不良預后的標志，其可能是結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展過程中的一個早期事件。CCSA2是近年來發(fā)現(xiàn)的一種針對結(jié)腸癌的血清標志物，研究表明，其對結(jié)腸癌的病情診斷及預后評估都優(yōu)于一些常規(guī)的標志物，如CA742、CEA等[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，苦參桂花湯聯(lián)合介入化療能夠有效降低survivin在結(jié)腸癌組織中表達的陽性率，同時下調(diào)患者外周血中CCSA2的表達。這表明苦參桂花湯輔助治療能夠有效延緩晚期結(jié)腸癌患者病情的進展，增強化療藥物的治療效果。

表5 2組患者結(jié)腸癌組織survivin的免疫組織化學檢測結(jié)果

圖2 患者結(jié)腸癌組織中survivin表達的免疫組織化學檢測結(jié)果（×400）

綜上所述，苦參桂花湯聯(lián)合介入化療對改善晚期結(jié)腸癌療效具有積極的意義，中藥方劑苦參桂花湯能清熱燥濕、解毒抗癌，與介入化療相輔相成，起到增效減毒的作用。但是，此治療方案的臨床功效還需要更多臨床數(shù)據(jù)的進一步確認。