徐邁宇，麻忠武，陳峰，陳雷

（溫州市中心醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

近年來人口老齡化趨勢日益嚴峻。急性闌尾炎作為普外科最常見的急腹癥，在年齡超過80歲的超高齡患者中的發(fā)病率亦逐年增加。隨著手術(shù)和麻醉水平及監(jiān)護水平的不斷提高，超高齡患者開展手術(shù)已經(jīng)常態(tài)化。目前，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）已成為闌尾切除的金標準[1]。傳統(tǒng)的LA需要全身麻醉下利用CO2形成氣腹進行手術(shù)操作，CO2易彌散于皮下形成氣腫，并通過大網(wǎng)膜彌散于血液引起高碳酸血癥、心肺功能障礙等并發(fā)癥[2]，對于超高齡患者，其心肺功能往往已處于代償狀態(tài)，因此，LA的應用受到明顯限制。懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)可以在連硬麻醉下完成微創(chuàng)手術(shù)，降低了對超高齡患者的心肺功能要求及術(shù)中麻醉風險。溫州市中心醫(yī)院肝膽胰外科2011年6月至2018年6月急診收治55例超高齡（年齡≥80歲）急性闌尾炎患者，其中急診行懸吊式無氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)（non-pneumoperitoneum laparoscopic appendectom，NLA）27例，對比同期急診行開腹闌尾切除術(shù)（open appendectomy，OA）28例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2018年6月溫州市中心醫(yī)院肝膽胰外科急診收治的超高齡急性闌尾炎患者55例。納入標準：①年齡≥80歲，發(fā)病時間≤72 h，臨床診斷為急性闌尾炎；②CT證實為急性闌尾炎且無右下腹包塊形成；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①闌尾周圍膿腫；②既往下腹部手術(shù)史；③有免疫抑制性疾病及出血性疾病；④嚴重心肺腎腦等基礎疾病無法耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

55例患者中男19例，女36例，年齡80～99歲。其中合并有冠心病31例，高血壓病29例，2型糖尿病24例，慢性肺氣腫5例，同時合并冠心病和高血壓病29例，合并高血壓病和2型糖尿病23例，合并冠心病、高血壓病、2型糖尿病14例，合并冠心病、高血壓病、2型糖尿病及慢性肺氣腫2例。

根據(jù)手術(shù)方式將患者分為2組，NLA組27 例，OA組28例。2組患者的基本臨床資料具有可比性（見表1）。手術(shù)均由同一醫(yī)療組完成。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均采用采用硬膜外麻醉。NLA組：于臍下緣做1.0 cm切口，置入1.0 cm trocar做為觀察孔，短暫建立人工氣腹，氣腹壓力控制在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）內(nèi)，置入30°腹腔鏡。于臍下3指處作0.5 cm切口，置入0.5 cm trocar做為操作孔進行器械操作，暴露闌尾，確定闌尾位置后，用雙針荷包線在闌尾處腹壁，以6 cm間距垂直刺入腹腔，從操作孔分次引出雙針，剪斷雙針后打結(jié)，將腹外縫合線提起固定于支持架上，解除氣腹，調(diào)整支架高度，形成滿意操作空間。建立無氣腹過程平均時間控制在3 min。于麥氏點附近無血管區(qū)建立另一0.5 cm操作孔，取頭低腳高，左傾20°～30°體位，提起闌尾，超聲刀離短闌尾系膜至根部，自制圈套線于根部結(jié)扎，超聲刀距離根部約0.3 cm處離斷闌尾，殘端黏膜超聲刀燒灼，由1.0 cm觀察trocar取出闌尾。檢查無活動性出血，吸凈腹腔內(nèi)滲液，視術(shù)中情況決定是否留置腹腔引流管，撤出懸吊荷包線及腹腔鏡器械，縫合腹部切口。OA組：按傳統(tǒng)方式取麥氏點切口，切除闌尾，殘端結(jié)扎荷包包埋，紗布擦凈腹腔內(nèi)滲液，視術(shù)中情況決定是否留置腹腔引流管，逐層縫合腹部切口。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用表示，2組比較采用t 檢驗；率的比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究中無死亡病例，NLA組中無中轉(zhuǎn)開腹者，2組患者均無術(shù)后出血、糞瘺發(fā)生，NLA組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染（為1.0 cm觀察trocar），OA組有4例切口感染，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；NLA組和OA組分別有4例及5例患者出現(xiàn)術(shù)后肺部感染，均經(jīng)抗炎及霧化治療后恢復，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；NLA組在術(shù)后6～24 h疼痛程度比OA組明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；NLA組術(shù)后腸道功能恢復時間及術(shù)后住院時間比OA組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；OA組在整體住院費用上比NLA組少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 2組患者臨床基本資料比較

表2 2組超高齡急性闌尾炎患者手術(shù)和術(shù)后情況比較

3 討論

超高齡患者器官功能衰退明顯，機體機能嚴重下降，呈代償狀態(tài)，并發(fā)急性闌尾炎時往往臨床癥狀不明顯，疾病進展迅速，易發(fā)生穿孔，導致彌漫性腹膜炎，因此要做到盡早明確診斷，及時手術(shù)[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開OA，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LA已成為金標準，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛感輕、住院時間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[5-7]。但傳統(tǒng)的LA為保證手術(shù)野的暴露及利于手術(shù)操作，需建立并維持13～15 mmHg的CO2氣腹壓力，而研究已證實，氣腹會對機體的生理功能產(chǎn)生影響，出現(xiàn)心率增快、血壓升高、心排出量下降、氣道壓力升高、SPO2降低、限制性通氣功能障礙等[8-10]。超高齡患者因身體各臟器已處于代償期或相對失代償期，LA在超高齡患者中受限明顯。懸吊式NLA的原理是通過懸吊牽拉腹壁形成手術(shù)空間，腹內(nèi)壓與大氣壓保持一致，因此不會增加心血管的阻力負荷，不影響膈肌的運動，幾乎對循環(huán)和呼吸沒有干擾。懸吊式NLA避免了傳統(tǒng)腹腔鏡CO2氣腹可能導致的皮下及縱隔氣腫、高碳酸血癥、膈疝、空氣栓塞及心肺功能障礙等[11]。

本研究通過回顧性分析急診行懸吊式NLA與同期急診行OA的超高齡急性闌尾炎患者，發(fā)現(xiàn)NLA組與OA組一樣安全有效，NLA組在術(shù)后6～24 h疼痛程度、術(shù)后腸道功能恢復時間及術(shù)后住院時間上對比OA組，優(yōu)勢明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。對于懸吊式NLA我們的經(jīng)驗是：①腹壁懸吊建議采用全層式。超高齡患者腹壁皮下組織疏松，皮下層式懸吊效果較差，往往無法形成有效的手術(shù)空間，同時有誤傷腹壁下動脈的風險，而全層式懸吊，在直視下避開腹壁血管區(qū)進行穿刺，安全可靠，同時老年人因腹壁肌肉松弛可以形成更加有效的手術(shù)空間。②采用連硬麻醉下建立低壓短暫氣腹（氣腹壓設定在6 mmHg，持續(xù)時間控制在3 min內(nèi)）進行腹腔內(nèi)病灶觀察及建立腹壁全層懸吊安全可靠。通過對比連硬麻醉低壓短暫氣腹前后血壓、心率、SPO2及動脈血氣等指標，我們認為超高齡患者連硬麻醉下完全可以短暫（≤5 min）耐受5～7 mmHg的氣腹壓，原因考慮和超高齡患者腹壁肌肉相對松弛，腹腔內(nèi)空間相對較大有一定關系。LEE等[12]研究表明5～7 mmHg CO2氣腹壓對心肺功能無明顯影響。③懸吊式無氣腹腹腔鏡技術(shù)手術(shù)空間暴露相對于氣腹形成的圓拱形空間較差且顯露區(qū)域局限，給手術(shù)操作帶來一定的難度，因此建議具有較高腔鏡操作水平的術(shù)者操刀，同時其并不適用于診斷尚未完全明顯，需術(shù)中腹腔探查的患者。但診斷明確的急性闌尾炎患者手術(shù)操作空間及組織暴露完全可以通過體位及懸吊方向的調(diào)整來建立，達到與氣腹相當?shù)男Ч?。④切口感染是開腹闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，而LA因有取物袋隔離取出闌尾，避免了細菌與切口的直接接觸，因此普遍認為可降低切口感染率。但在我們的研究中NLA組并發(fā)1例切口感染，OA組并發(fā)4例切口感染，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這與我們在開腹手術(shù)中應用了一次性切口牽開固定器，既起到牽開創(chuàng)口，又避免了創(chuàng)口皮膚與細菌的直接接觸有關。當然術(shù)中的精細操作，嚴格遵守無菌原則，反復沖洗創(chuàng)口是必不可少的。

綜上所述，懸吊式NLA應用于超高齡急性闌尾炎患者是安全可靠的，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復快，在腹腔鏡技術(shù)成熟的單位，可積極推廣應用。