黃定品，傅鋼澤，蔡蒙婷，莊遠迪，陳麗芳，劉瑾瑾，夏天一，楊運俊

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325015）

隨著低劑量CT篩查的普遍應(yīng)用，肺磨玻璃密度影（ground-glass opacity，GGO）的檢出率越來越高[1]。研究表明長期存在的GGO與肺腺癌高度相關(guān)[2-3]。不同病理類型的肺腺癌，其手術(shù)方式及預(yù)后相差較大[4-5]，浸潤前病變的預(yù)后明顯要好于浸潤性病變，因此早期預(yù)測亞厘米純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）的浸潤性成為關(guān)鍵。有研究認(rèn)為[6]，判斷pGGN有無浸潤性的臨界值大小為1 cm，小于1 cm的pGGN更多被考慮為浸潤前病變，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)亞厘米pGGN有相當(dāng)多的浸潤性病變[7-8]。亞厘米病灶較小、不易觀察，浸潤前和浸潤性病變的影像表現(xiàn)常存在一定重疊[9]，因此判斷亞厘米pGGN浸潤性存在較多困難，這也成為當(dāng)前臨床影像診斷工作中的一大難點。目前，有關(guān)亞厘米pGGN浸潤性與CT影像特征的研究較少，本研究旨在通過比較亞厘米pGGN肺腺癌中浸潤前病變和浸潤性病變的CT影像差異，篩選出獨立危險因素，探討其對亞厘米pGGN浸潤性的提示意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年1月至2017年12月124例（131個病灶）經(jīng)手術(shù)病理證實為肺腺癌，且最大徑≤1 cm的pGGN影像、病理及臨床資料。最終納入124例患者，女95例，男29例，年齡27～74（50±10）歲，共131個pGGN，浸潤前病變共87個，浸潤性病變共44個。肺腺癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合2015年WHO肺腺癌分類方法[10]，所有影像和臨床資料均需符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。病理標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2015年WHO肺腺癌分類，將肺腺癌分為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）4種病理類型，其中AAH和AIS為浸潤前病變，MIA和IAC為浸潤性病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前MDCT圖像上表現(xiàn)為pGGN，且最大徑≤1 cm；②手術(shù)病理結(jié)果為肺腺癌；③術(shù)前未經(jīng)任何抗腫瘤藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶內(nèi)含有實性成分；②患者有惡性腫瘤病史或術(shù)前接受過抗腫瘤治療；③無MDCT薄層圖像或者CT圖像質(zhì)量差影響結(jié)節(jié)評估。本研究經(jīng)過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 掃描前對患者進行呼吸訓(xùn)練，采取仰臥位，頭先進或足先進，在深吸氣后屏氣狀態(tài)下完成一次胸部CT掃描，掃描范圍為從肺尖至肺底。使用的機型為Toshiba Aquilion one 320、Philips Brilliance16 和GE BrightSpeed16。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流30～70 mAs，層厚5.00 mm，并重建為層厚0.5～2.0 mm的肺窗薄層圖像。所有圖像傳至GE AW 4.2后處理工作站，采用標(biāo)準(zhǔn)算法或高分辨率算法進行多平面重建（multiple plana reconstruction，MPR），以多角度觀察病灶的形態(tài)及鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系。圖像分析采用肺窗（窗寬1 500 Hu，窗位-500 Hu）和縱隔窗（窗寬400 Hu，窗位40 Hu）。

1.3 圖像分析 所有圖像由2名胸部影像診斷經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下獨立閱片完成，意見不一致時通過協(xié)商達成一致。對結(jié)節(jié)的評價內(nèi)容包括：①病灶位置：分為左上肺、左下肺、右上肺、右中肺和右下肺；②最大徑：取橫斷層面上最大徑；③密度：避開血管及支氣管，測量3個不同位置的CT值，取平均值；④瘤肺界面：分為清晰與不清晰；⑤邊緣形態(tài):分為邊緣光滑、分葉、毛刺狀/不規(guī)則；⑥空氣支氣管征:分為有和無；⑦血管異常改變：定義為結(jié)節(jié)內(nèi)血管扭曲、增粗或聚集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用表示，計數(shù)資料用率表示。2組間比較用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗；危險因素分析用多因素logistics回歸分析；最佳臨界值用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組亞厘米pGGN的CT特征比較 浸潤性組病變的最大徑大于浸潤前組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；浸潤性組病灶出現(xiàn)血管異常改變概率高于浸潤前組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；浸潤性組表現(xiàn)為分葉或毛刺/不規(guī)則的概率明顯高于浸潤前組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組亞厘米pGGN最大徑的ROC曲線 浸潤前組和浸潤性組最大徑的臨界值為0.85 cm，敏感度為63.6%，特異度為63.2%，ROC曲線下面積為0.672。見圖1。

2.3 亞厘米pGGN浸潤性多因素logistics回歸分析亞厘米pGGN肺腺癌的最大徑≥8.5 mm、血管異常改變和邊緣形態(tài)為毛刺/不規(guī)則是病灶浸潤性的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 亞厘米pGGN浸潤前組和浸潤性組的CT特征

圖1 2組亞厘米pGGN最大徑的ROC曲線

2.4 亞厘米pGGN的CT特征 亞厘米pGGN的CT特征示意圖，見圖2-5。

3 討論

根據(jù)2011 年國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會和2015年WHO肺腺癌分類新標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，AIS和MIA10 年疾病特異性生存率分別為100%和97.3%，而IAC的10年生存率為74.8%或80.2%[4]，浸潤前病變和浸潤性病變的預(yù)后相差較大。而對于pGGN手術(shù)切除指征，特別是對1 cm以下的結(jié)節(jié)目前臨床上尚無統(tǒng)一共識[12]。術(shù)前對pGGN的定性主要依靠影像學(xué)檢查，因此如何根據(jù)病灶的影像表現(xiàn)判斷其浸潤性非常關(guān)鍵。本研究顯示，亞厘米pGGN的浸潤前病變和浸潤性病變在最大徑、血管異常改變和邊緣形態(tài)等特征上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。浸潤程度越高、病灶越大，出現(xiàn)血管異常改變概率增高，邊緣更趨向于分葉、毛刺及不規(guī)則。

有學(xué)者[13]研究證明pGGN的影像表現(xiàn)和病理分類存在相關(guān)性，但也同時得出浸潤前病變和浸潤性病變的最大徑臨界值為10.05 mm，該結(jié)論與LEE等[6]人相仿。WU等[14]研究顯示亞厘米pGGN中浸潤性病變比例約為55.3%，本組131個亞厘米pGGN中，浸潤性病變有44個（占33.6%），雖然結(jié)果不盡相同，但仍需要對此多加關(guān)注，以提高術(shù)前診斷正確率。本組研究發(fā)現(xiàn)，對于亞厘米pGGN，浸潤性組病變的最大徑明顯大于浸潤前組病變，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。通過ROC曲線，得出亞厘米pGGN肺腺癌浸潤前病變和浸潤性病變的臨界值為0.85 cm，這提示最大徑≥8.5 mm的亞厘米pGGN更傾向于浸潤性病變。雖然兩組病灶最大徑差別很小，但筆者認(rèn)為這為判斷亞厘米pGGN有無浸潤提供了一定依據(jù)。

表2 亞厘米pGGN浸潤性影響因素的多因素logistics分析

圖2 患者，男，42歲，右肺中葉不典型腺瘤樣增生，最大徑約6 mm，平均CT值約-756 Hu，瘤肺界面清晰，邊緣光滑（白色箭頭）

圖3 患者，女，53歲，右肺上葉原位腺癌，最大徑約8 mm，平均CT值約-396 Hu，瘤肺界面清晰，邊緣光滑（白色箭頭）

圖4 患者，女，37歲，右肺上葉微浸潤腺癌，最大徑約8 mm，平均CT值約-501 Hu，瘤肺界面清晰，邊緣輕度分葉狀（白色箭頭）

圖5 患者，男，39歲，右肺中葉浸潤性腺癌，最大徑約10 mm，平均CT值約-417 Hu，瘤肺界面清晰，邊緣形態(tài)欠規(guī)則，可見毛刺影，內(nèi)見增粗血管及擴張支氣管走行（白色箭頭）

GAO等[15]將磨玻璃結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系分為4種類型，研究得出第3種（血管增粗、扭曲）和第4種（多根復(fù)雜血管在pGGN中聚集）血管異常改變可以提示病灶的浸潤性。本研究將pGGN中血管扭曲、增粗或聚集統(tǒng)稱為血管異常改變，浸潤性病變組血管異常改變的概率高于浸潤前病變組，這與GAO等[15]的研究結(jié)果相符。分析其原因主要為浸潤性病變中間質(zhì)纖維和成纖維母細胞增生和浸潤，導(dǎo)致血管壁牽拉引起血管形態(tài)改變[16-17]；浸潤性腫瘤血供較豐富，其釋放的血管生成因子等促血管生成因素可導(dǎo)致血管構(gòu)型改變[18]。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)亞厘米pGGN中出現(xiàn)血管扭曲、增粗或聚集等異常改變是提示病灶浸潤性的獨立危險因素。本研究中，浸潤性組病灶邊緣出現(xiàn)毛刺或不規(guī)則概率明顯高于浸潤前組，這與以往研究[14，19]基本一致，這主要是由于浸潤性腫瘤內(nèi)部生長不一致及腫瘤對周圍組織的牽拉和浸潤所致。

以往有文獻顯示pGGN的密度可以區(qū)分病灶不同病理類型，從浸潤前病變到浸潤性病變，肺泡間隔增厚、肺泡腔內(nèi)有形成分增多，密度會逐漸增加[20]。LEE等[21]研究提示直徑＜15 mm的pGGN區(qū)分其浸潤性的CT臨界值為-472 Hu；吳芳等[22]研究表明亞厘米pGGN密度≥-542.5 Hu是病灶進展的危險因素。本組研究中，浸潤前組和浸潤性組的密度差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.056），但P值在臨界值邊緣水平，因此筆者認(rèn)為亞厘米pGGN的密度和浸潤性之間可能存在相關(guān)性，但仍需進一步研究證實。

本研究2組病灶位置最多位于右上肺，這可能說明肺腺癌相關(guān)的pGGN的分布可能具有一定的特征，但是其分布差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。有文獻顯示GGN中的空氣支氣管征、清晰的瘤肺界面提示存在浸潤[12-13，23]，但本組數(shù)據(jù)中這兩個征象在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與研究對象為亞厘米病灶有關(guān)，且樣本中空氣支氣管征陽性例數(shù)較少。

綜上所述，亞厘米pGGN肺腺癌中，浸潤前病變組和浸潤性病變組在最大徑、血管異常改變和邊緣形態(tài)等特征上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。最大徑≥8.5 mm、腫瘤血管異常改變及邊緣為毛刺/不規(guī)則是pGGN浸潤性的獨立危險因素，可提示其浸潤性。