倪莉，方茂，朱麗丹，葛海峰，徐曉杰，丁紅香

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，浙江 溫州 325027；2.余姚市婦幼保健院 檢驗(yàn)科，浙江 寧波 315400）

近年來(lái)，由于生化檢測(cè)項(xiàng)目的日漸豐富，全自動(dòng)生化分析儀的大量應(yīng)用，以及臨床對(duì)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確度的高度重視，樣本中的干擾成分對(duì)結(jié)果的影響越來(lái)越受到關(guān)注。在臨床工作中，脂濁標(biāo)本時(shí)有出現(xiàn)，常常干擾檢驗(yàn)科工作人員快速、準(zhǔn)確地出具檢驗(yàn)報(bào)告。電解質(zhì)檢測(cè)在臨床診療工作中具有重要的指導(dǎo)意義，往往作為急診檢驗(yàn)項(xiàng)目要求檢驗(yàn)科快速給出結(jié)果。臨床工作中發(fā)現(xiàn)直接離子選擇電極法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)直接法）檢測(cè)重度脂濁血清標(biāo)本鈉鉀氯結(jié)果與間接離子選擇電極法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)間接法）檢測(cè)結(jié)果存在明顯差異，本研究嚴(yán)格按照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）EP7-A2和EP9-A2文件，通過(guò)患者樣本比對(duì)的偏倚分析及體外干擾試驗(yàn)來(lái)研究脂濁對(duì)此2種方法檢測(cè)血清鉀鈉氯干擾情況，以明確脂濁對(duì)間接法測(cè)定血清鉀鈉氯的干擾。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 按照NCCLS EP7-A2和EP9-A2文件方案[1-2]，收集2018年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院患者無(wú)溶血、無(wú)脂濁血清樣本40份[3]，用作直接法和間接法檢測(cè)鈉、鉀和氯的可比性試驗(yàn)。另外收集40份2018年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院患者不同脂濁程度的血清標(biāo)本（脂濁指數(shù)從+～++++）分別用2種方法檢測(cè)。從原先收集的40份無(wú)溶血、無(wú)脂濁血清樣本中選取高、中、低濃度鈉、氯的患者血清各5 mL至旋渦振蕩器上2 000 r/min混勻5 min，作為基礎(chǔ)血清A、B和C；同樣選取無(wú)脂濁、無(wú)溶血的高、中、低濃度鉀的患者血清各5 mL至旋渦振蕩器上2 000 r/min混勻5 min，分別作為基礎(chǔ)血清D、E和F。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器和試劑：間接法檢測(cè)血清鈉、鉀和氯采用ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀（上海西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司），采用ADVIA 2400 配套電解質(zhì)稀釋液（批號(hào)：NS832A）和校準(zhǔn)品（批號(hào)：HS821AA），室內(nèi)質(zhì)控采用朗道室內(nèi)質(zhì)控品（批號(hào):1199UN、946UE）；直接法檢測(cè)血清鈉、鉀和氯采用VITROS 5600全自動(dòng)生化分析儀（上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司），采用VITROS 5600配套試劑和校準(zhǔn)品（試劑批號(hào)：Na+：4431、K+：9712、Cl-：9832；校準(zhǔn)品批號(hào)：Na+：3689、K+：9499、Cl-：9171），室內(nèi)質(zhì)控采用奧森多室內(nèi)質(zhì)控品（批號(hào)：D6497、E6499）。

1.2.2 2種方法檢測(cè)血清樣本：直接法：樣品或標(biāo)準(zhǔn)液不經(jīng)稀釋直接進(jìn)入電極管道作電位分析；間接法：樣品或標(biāo)準(zhǔn)液用一定離子強(qiáng)度與pH值的稀釋液按一定比例稀釋后再送入電極管道，測(cè)量其電位。分別用2種方法檢測(cè)40例無(wú)溶血、無(wú)脂濁患者血清標(biāo)本，雙份測(cè)定，測(cè)試在2 h內(nèi)完成；選取其中鈉、鉀和氯高、中、低濃度標(biāo)本各1例，用2種方法各檢測(cè)20次，計(jì)算批內(nèi)精密度。分別用2種方法檢測(cè)40例不同脂濁程度患者血清標(biāo)本，雙份測(cè)定，測(cè)試在2 h內(nèi)完成。

1.2.3 體外干擾試驗(yàn)：利用A、B、C、D、E和F 6份基礎(chǔ)血清標(biāo)本和脂肪乳劑（廣州百特僑光醫(yī)療用品有限公司，批號(hào)：GM1507096）設(shè)計(jì)體外干擾試驗(yàn)，將脂肪乳與蒸餾水按4:1、3:1、2:1、1:1、1:2、1:3、1:4、1:9、1:19 稀釋?zhuān)由险麴s水和脂肪乳原液，總共11管，與收集的A、B和C基礎(chǔ)血清以1:9混合[4]，分別用直接法和間接法測(cè)定鈉氯濃度、甘油三酯濃度和脂濁指數(shù)（為儀器提供的量化脂濁指數(shù)，無(wú)脂濁≤25、25＜+≤43、43＜++≤208、＜208+++≤343和++++＞343）；同理，將配制好的不同濃度脂肪乳與D、E和F基礎(chǔ)血清以1:9混合，分別用直接法和間接法測(cè)定鉀濃度、脂濁指數(shù)和甘油三酯濃度，分析2種方法檢測(cè)鉀鈉氯結(jié)果產(chǎn)生明顯偏倚的甘油三酯濃度和脂濁指數(shù)。6份樣本分別用2種方法雙份測(cè)定，測(cè)試在2 h內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，直接法和間接法測(cè)定血清鈉、鉀和氯的兩樣本均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；體外干擾試驗(yàn)以干擾值小于2017年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)規(guī)定的總允許誤差的1/2作為無(wú)明顯干擾的判斷標(biāo)準(zhǔn)（鈉±2%、鉀±3%、氯±2.5%）[5]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 方法重復(fù)性 2 種方法鈉、鉀和氯批內(nèi)變異系數(shù)均小于2017 年衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總允許誤差的1/4（鈉±1%，鉀±1.5%，氯±1.25%）。2種方法每天隨樣本測(cè)定的室內(nèi)質(zhì)控品結(jié)果均在控制范圍內(nèi)，見(jiàn)表1。

2.2 2種方法測(cè)定鈉鉀氯結(jié)果比較 40例無(wú)脂濁、無(wú)溶血標(biāo)本分別用直接法和間接法測(cè)定血清鉀鈉氯，結(jié)果顯示2種方法測(cè)定的鉀鈉氯結(jié)果之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 脂濁對(duì)間接法檢測(cè)血清鈉的干擾 甘油三酯濃度在40.6 mmol/L、脂濁指數(shù)為1 620對(duì)間接法測(cè)定血清鈉離子濃度在154.5 mmol/L已經(jīng)產(chǎn)生明顯負(fù)偏倚（＞-2%）；甘油三酯濃度在39.8 mmol/L、脂濁指數(shù)為1 390對(duì)間接法測(cè)定血清鈉離子濃度在129.2 mmol/L已經(jīng)產(chǎn)生明顯負(fù)偏倚（＞-2%）；甘油三酯濃度在35.3 mmol/L、脂濁指數(shù)為965對(duì)間接法測(cè)定血清鈉離子濃度在113 mmol/L已經(jīng)產(chǎn)生明顯負(fù)偏倚（＞-2%）。

表1 直接法和間接法檢測(cè)血清鈉鉀氯批內(nèi)變異系數(shù)（%）

表2 直接法和間接法測(cè)定無(wú)脂濁標(biāo)本鉀鈉氯的結(jié)果比較（每組n=40，mmol/L）

表2 直接法和間接法測(cè)定無(wú)脂濁標(biāo)本鉀鈉氯的結(jié)果比較（每組n=40，mmol/L）

方法 Na+ K+ Cl-直接法 141.30±1.67 4.15±0.29 104.40±2.50間接法 141.40±1.69 4.15±0.28 104.60±2.52 t 0.826 -0.951 1.390 P 0.414 0.348 0.173

2.4 脂濁對(duì)間接法檢測(cè)血清鉀的干擾 甘油三酯濃度在28.4 mmol/L、脂濁指數(shù)為710對(duì)間接法測(cè)定血清鉀離子濃度在5.8 mmol/L已經(jīng)產(chǎn)生明顯負(fù)偏倚（偏移＞-3%）；甘油三酯濃度在33.25 mmol/L、脂濁指數(shù)為993 對(duì)間接法測(cè)定血清鉀離子濃度在4.35 mmol/L已經(jīng)產(chǎn)生明顯負(fù)偏倚（偏移＞-3%）；甘油三酯濃度在30.4 mmol/L、脂濁指數(shù)為867對(duì)間接法測(cè)定血清鉀離子濃度在2.8 mmol/L已經(jīng)產(chǎn)生明顯負(fù)偏倚（偏移＞-3%）。

2.5 脂濁對(duì)間接法檢測(cè)血清氯的干擾 甘油三酯濃度在22.5 mmol/L、脂濁指數(shù)為680對(duì)間接法測(cè)定血清氯離子濃度在126.6 mmol/L已經(jīng)產(chǎn)生明顯負(fù)偏倚（偏移＞-2.5%）；甘油三酯濃度在20.5 mmol/L、脂濁指數(shù)為645 對(duì)間接法測(cè)定血清氯離子濃度在94.3 mmol/L已經(jīng)產(chǎn)生明顯負(fù)偏倚（偏移＞-2.5%）；甘油三酯濃度在20 mmol/L、脂濁指數(shù)為615對(duì)間接法測(cè)定血清氯離子濃度在79.6 mmol/L已經(jīng)產(chǎn)生明顯負(fù)偏倚（偏移＞-2.5%）。

2.6 偏倚分析 40份脂濁指數(shù)分別為+～++++的患者血清標(biāo)本，分別用直接法和間接法測(cè)定血清鉀鈉氯濃度，計(jì)算偏倚，與之前檢測(cè)的40份無(wú)脂濁標(biāo)本進(jìn)行比較作圖，x軸為直接法測(cè)定的鈉、鉀和氯結(jié)果，y軸為間接法測(cè)定值與直接法測(cè)定值的差值跟直接法測(cè)定值的比值，結(jié)果顯示脂濁對(duì)間接法測(cè)定血清鈉、鉀和氯存在負(fù)干擾（見(jiàn)圖1-3）。直接法測(cè)定脂濁血清鈉、鉀和氯明顯高于間接法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 脂濁對(duì)間接法測(cè)定血清鈉的干擾

圖2 脂濁對(duì)間接法測(cè)定血清鉀的干擾

圖3 脂濁對(duì)間接法測(cè)定血清氯的干擾

3 討論

目前檢測(cè)電解質(zhì)的方法有火焰光度法、酶法、離子選擇電極法等?；鹧婀舛确ㄓ捎谄洳僮髀闊?、不適合大批量檢測(cè)，在臨床中已基本被淘汰[6]，酶法由于酶的穩(wěn)定性以及部分試劑干粉需要復(fù)溶，在臨床的推廣亦受到限制[7]，離子選擇電極法因其簡(jiǎn)便、靈敏、快速的特點(diǎn)，被大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室普遍使用。

本研究顯示，對(duì)于無(wú)脂濁標(biāo)本，兩法檢測(cè)血清鈉鉀氯的結(jié)果無(wú)明顯差異；患者脂濁樣本兩法檢測(cè)結(jié)果比較及體外干擾試驗(yàn)均提示重度脂濁標(biāo)本采用間接法檢測(cè)血清鉀鈉氯存在明顯負(fù)偏倚。

離子選擇電極法是利用電極電位和離子活度的關(guān)系來(lái)測(cè)定被測(cè)離子活度的一種電化學(xué)分析法[8]，但所測(cè)定的電解質(zhì)離子只限于分布在血清中的水相部分，一般情況下，血清中水相占總體積的比例穩(wěn)定，約為93%，剩余7%的體積則是被蛋白質(zhì)和脂類(lèi)所占據(jù)。離子選擇電極法依據(jù)對(duì)樣本是否進(jìn)行稀釋分為直接法和間接法。兩種方法的區(qū)別在于：間接法檢測(cè)時(shí)需用一定離子強(qiáng)度的稀釋液對(duì)血清進(jìn)行1:30左右的稀釋?zhuān)僮骱?jiǎn)單、檢測(cè)快速，且電極工藝小巧，適合裝備大型自動(dòng)生化分析儀，雖然只稀釋和檢測(cè)了占93%水相中的電解質(zhì)，但在正常情況下可通過(guò)換算得到實(shí)際的電解質(zhì)濃度[9]。然而在病理情況下（如重度脂濁），血清中固體物質(zhì)部分增加，大量脂質(zhì)占據(jù)了原本屬于一部分水相的體積，引起水相比例減少，而被脂質(zhì)占據(jù)的體積內(nèi)并不含電解質(zhì)，此時(shí)若仍按93%的水相比例來(lái)?yè)Q算，就會(huì)導(dǎo)致鈉、鉀和氯結(jié)果出現(xiàn)假性偏低[10]。而直接法不需要稀釋血清，直接測(cè)定血清樣本，只檢測(cè)和計(jì)算水相中的電解質(zhì)濃度，并且電極具有多層涂膜結(jié)構(gòu)，將血脂和蛋白異常的干擾降至最低[11-12]，結(jié)果更真實(shí)可靠。

綜上所述，脂濁對(duì)間接法測(cè)定血清鈉鉀氯存在負(fù)干擾，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果假性偏低。隨著全自動(dòng)生化分析儀的廣泛應(yīng)用，間接法比以往更加廣泛地用于臨床電解質(zhì)的測(cè)定。當(dāng)遇到重度脂濁，若采用間接法檢測(cè)血清鈉鉀氯，檢測(cè)結(jié)果明顯偏低，對(duì)臨床醫(yī)師判斷患者病情產(chǎn)生誤導(dǎo)，因此，重度脂濁樣本應(yīng)該以直接法的檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)，也可以使用高速離心去除脂質(zhì)后，再采用間接法來(lái)測(cè)定，避免結(jié)果出現(xiàn)假性降低[13-14]。