毛彧烽

【摘 要】健康管理是商業(yè)健康保險中的重要內(nèi)容，但在目前的商業(yè)健康保險中，仍存在許多的問題，限制了其的健康發(fā)展。保險公司和政府需要不斷的改革和創(chuàng)新，認真貫徹和落實有效的健康管理措施，確保商業(yè)健康保險的可持續(xù)發(fā)展。

【關鍵詞】商業(yè)健康保險;健康管理;應用策略

【中圖分類號】R416【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）20--02

商業(yè)健康保險是我國健康保險的重要組成部分，具有較好的發(fā)展前景，但是目前存在虧損的問題。健康管理是對威脅個人和群眾健康的危險因素進行全面控制的一種方法，能夠降低疾病的發(fā)生、減少醫(yī)療費用的支出，從而預防疾病的產(chǎn)生。健康管理在商業(yè)健康保險中的應用成為突破其發(fā)展限制的重要策略之一。

一、商業(yè)健康保險與健康管理

1.商業(yè)健康保險。商業(yè)健康保險是指商業(yè)保險結(jié)構(gòu)對被保險人由于健康因素和醫(yī)療行為產(chǎn)生費用而支付相應保險金的保險[1]。1982年中國人民保險公司與上海市政府合作推出的職工健康保險代表著我國商業(yè)健康保險的誕生，之后我國商業(yè)健康保險呈快速的發(fā)展趨勢。但是從我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀分析，仍存在許多不足之處，具體表現(xiàn)在：①產(chǎn)品多為大同小異，未能凸顯企業(yè)的競爭優(yōu)勢;②健康保險產(chǎn)品的保險金設置缺乏科學性，隱藏著較大的風險;③國外商業(yè)健康保險多為短期險種，長期險種多為不保證保險費的產(chǎn)品，而目前我國長期險種中都標出了保證能夠續(xù)保和明確了保險費;④保險公司在產(chǎn)品經(jīng)營過程中很難控制健康險的風險，因此難以控制來自醫(yī)療保險的費用支出?？傮w來說，商業(yè)健康保險由于風險大、成本高和可控性低的問題出現(xiàn)了較大的發(fā)展困境[2]。

2.健康管理。健康管理是指對影響個人和群體健康安全的危險因素進行全面控制的方法，可以細分為健康體檢與評估、制定管理計劃、執(zhí)行計劃和效果評價等環(huán)節(jié)。在健康狀況評估中多采取單因素加權(quán)和多因素模型法，前一種方法較為簡單，可操作性好，無需進行大數(shù)據(jù)分析;后一種方法主要是采取數(shù)學方法計算個體與疾病危險因素之間的相關性。健康管理的應用有助于降低發(fā)病率，尤其是中青年人群，從而減少醫(yī)療費用的支出[3]。人們可以更好的了解自身的健康狀況，通過糾正不良的生活習慣，預防危險因素的形成，而不是在出現(xiàn)疾病之后才關注自身的健康問題，從而減少疾病危險因素發(fā)生頻率，改善人們的健康水平，提高自身的生活質(zhì)量。同時，保險公司可以通過健康管理水平了解被保險人的健康狀況，逆選擇投保人。通過科學的健康評估和健康管理，減少疾病的出現(xiàn)，通過事前的少量投入獲得超值的健康回報和維持被保險人的健康水平，從而減少醫(yī)療費用的支出。此外，保險公司除了傳統(tǒng)的在疾病發(fā)生后支付醫(yī)療費用補償外，還可以提供健康咨詢、保健與治療等方面的服務，從而提高自身的市場競爭力，吸引更多的客戶。但是目前我國健康管理中仍存在一些問題：①健康管理機構(gòu)在相關事故的責任不明確;②人們對于健康管理的依從性較低，執(zhí)行力差;③缺乏健康數(shù)據(jù)管理平臺。這些問題的存在也影響了健康管理的開展。

二、健康管理在商業(yè)健康保險中的應用策略

1.構(gòu)建完善的健康管理服務體系。保險公司在對目標對象進行細分和選擇之后，分析不同群體客戶的需求，同時結(jié)合健康保險的特點，將健康管理加入商業(yè)健康保險的服務內(nèi)容之中，提供更加專業(yè)化的服務，在確?？蛻艚】档耐瑫r，獲得客戶的信賴與支持，提高客戶的滿意度。

2.逐漸推行管理性醫(yī)療服務。國外的健康管理多為管理性醫(yī)療服務，是一種將醫(yī)療服務與經(jīng)營管理融為一體的運營模式，該模式的主要特點表現(xiàn)在保險公司參與醫(yī)療服務的管理。我國保險公司由于無法直接參與這一模式的推廣，因此需要逐步的落實。首先，可以對高保額客戶提供健康咨詢服務，從而獲得用戶的支持，能夠提高自身的競爭力，同時帶來新的客戶，從過去被迫參與醫(yī)療服務變?yōu)橹鲃訁⑴c客戶的健康管理。其次，可以通過契約的方式和醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建合作關系，從而實現(xiàn)風險的分割，從而減少醫(yī)療行為發(fā)生后保險公司的支出費用。最后，隨著健康管理經(jīng)驗的積累以及醫(yī)療服務模式的創(chuàng)新，可以選擇建立私人醫(yī)院或是通過投資的方式控股醫(yī)院，從而讓保險公司既能夠減小醫(yī)療費用支出，又能夠為客戶提供專業(yè)的健康管理服務，最終實現(xiàn)商業(yè)健康保險的可持續(xù)發(fā)展。

3.培養(yǎng)專業(yè)的人才。健康保險是以人的健康作為保險目標，該保險的風險主要存在于疾病的發(fā)生和醫(yī)療行為造成的費用支出，其理賠方法與其他保險有著較大的不同，這就對保險人員的專業(yè)水平提出了更高的要求，不但需要熟知金融保險相關知識，還需要了解醫(yī)療衛(wèi)生健康知識，謹防騙保詐保的現(xiàn)象發(fā)生。保險公司可以與高校和醫(yī)療結(jié)構(gòu)合作，吸引更多專業(yè)的人才，同時定期組織員工進行培訓，或是組織員工參與國外培訓。同時，需要為人才創(chuàng)造更好的發(fā)展環(huán)境，建立完善的人才激勵制度。同時，保險企業(yè)可以與發(fā)達國家的保險企業(yè)進行合作，聘請專家進行授課，從而提高保險人員的專業(yè)能力。

4.優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。政府需要加快全民醫(yī)保建設以及公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)保的作用。這有利于醫(yī)療機構(gòu)形成競爭機制，增加保險公司選擇醫(yī)療結(jié)構(gòu)的機會，從而形成完善的健康管理醫(yī)療體系。此外，還需要加強對醫(yī)療服務的市場監(jiān)管力度，從而避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

5.給予優(yōu)惠政策。與其他險種相比，商業(yè)健康保險的發(fā)展相對較為滯后，其發(fā)展離與外界環(huán)境有密切的相關性。政府需要給予一定的優(yōu)惠政策，減少稅收等措施，并通過法律法規(guī)明確商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障制度中的作用與功能，從法律層面上不斷完善商業(yè)健康保險的各項制度與標準，從而增加保險公司在談判中的優(yōu)勢，推動商業(yè)健康保險的發(fā)展。

結(jié)束語

商業(yè)健康保險可以通過為客戶提供健康管理來減少醫(yī)療費用的支出，同時能夠提高客戶的滿意度，從而提高其市場競爭力。

參考文獻

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