王 惠，張素閣，董 磊，張 彥

肝轉(zhuǎn)移癌指非肝內(nèi)的原發(fā)腫瘤可經(jīng)血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移到了肝臟。由于肝臟接受肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，血流豐富，因此肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最常見的靶器官之一，轉(zhuǎn)移率為11.1%，40%的惡性腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移［1，2］。目前超聲是肝臟檢查的最常用影像學(xué)方法，多用于腫瘤患者的治療前檢查、術(shù)后觀察隨訪等。肝臟超聲檢查常規(guī)使用低頻凸陣探頭，其優(yōu)勢(shì)是能較為全面地顯示肝內(nèi)全貌以及肝臟周圍組織結(jié)構(gòu)，但是對(duì)于肝臟表淺部位的轉(zhuǎn)移癌病灶以及微小病灶易漏診，筆者在此探討高頻超聲在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2016年1月—2018年12月在筆者診室檢查的除肝臟原發(fā)性惡性腫瘤外其他各類惡性腫瘤病例，常規(guī)腹部超聲檢查以觀察轉(zhuǎn)移情況。普通常規(guī)低頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶356例，另有37例低頻超聲未發(fā)現(xiàn)異常，但加用高頻超聲后發(fā)現(xiàn)病灶，病變均位于近肝表面（距離肝被膜≤3 cm）。其中男22例，女15例，年齡35～70歲（平均56.7歲）。所有病例結(jié)合原發(fā)病灶均經(jīng)CT、MRI、穿刺活檢或手術(shù)病理確診。

1．2方法使用儀器為GE Logiq-E9彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)低頻超聲檢查使用凸陣變頻探頭（頻率為3.5～5 MHz），高頻超聲為線陣變頻探頭（頻率為7.5～12 MHz）。先用低頻探頭對(duì)患者肝臟做常規(guī)整體的多切面檢查，對(duì)經(jīng)初步檢查后的疑似病灶患者進(jìn)行高頻超聲檢查，利用高頻超聲探頭進(jìn)行多切面的檢查以補(bǔ)充常規(guī)檢查的結(jié)果，確定病灶的性質(zhì)、部位、大小、回聲以及肝膽周圍組織情況。檢查者的手法需靈活，患者體位的選擇以及配合呼吸運(yùn)動(dòng)以減少氣體干擾及掃查盲區(qū)，尤其注重掃查肝臟裸區(qū)，以降低漏診率。

2 結(jié)果

高頻超聲發(fā)現(xiàn)病灶的37例患者中，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移8例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移15例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移2例，直腸癌肝轉(zhuǎn)移5例，子宮內(nèi)膜癌肝轉(zhuǎn)移3例，卵巢癌肝轉(zhuǎn)移3例，肺癌肝轉(zhuǎn)移1例。病灶距離肝表面≤3 cm，病灶大小0.3～0.6 cm。其中3例子宮內(nèi)膜癌肝轉(zhuǎn)移病灶超聲表現(xiàn)為稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清（圖1），其余病例病灶均顯示為低回聲結(jié)節(jié)（圖2），邊界清晰或者欠清晰。彩色多普勒檢查病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀或者細(xì)小條狀血流信號(hào)。

圖1 子宮內(nèi)膜癌術(shù)后1年影像圖

圖2 結(jié)腸癌術(shù)后2年影像圖

3 討論

由于肝臟接受肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，血流豐富，因此極易造成血液轉(zhuǎn)移，進(jìn)而形成血源性轉(zhuǎn)移癌。常見的肝轉(zhuǎn)移癌多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺、子宮、卵巢等部位，其中以消化道腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的比率較高［3］。而實(shí)體腫瘤及其肝轉(zhuǎn)移的早期臨床表現(xiàn)不明顯，需要依賴儀器、醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)和檢查技術(shù)來輔助診斷，對(duì)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，不僅能提高患者治愈率，降低病死率，而且也可以改善患者生活質(zhì)量。在臨床上超聲是早期診斷腫瘤肝轉(zhuǎn)移的重要手段［4］，也是普查、篩選和隨訪肝轉(zhuǎn)移癌的首選方法。

當(dāng)前，肝臟超聲檢查常規(guī)使用凸陣低頻探頭，頻率范圍為3.5～4 MHz，其具有頻率較低而穿透力較高的特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)是能較為全面的顯示肝臟的全貌以及肝臟周圍臟器的情況，但是由于超聲波的物理特性即近場(chǎng)偽像干擾和近場(chǎng)混響因素的影響，對(duì)于近肝臟表面的病灶則容易漏診，直徑＜5 mm的肝內(nèi)微小病變基本不能顯示，易于疏漏。而頻率在7.5～14 MHz的高頻超聲，探頭頻率高、分辨力好，對(duì)于近場(chǎng)圖像顯像清晰，一般用來檢查甲狀腺、乳腺等表淺臟器，能精確顯示臟器細(xì)微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)微小病變［5］。在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)用高頻超聲檢查肝臟，對(duì)皮下組織厚度＜1.5 cm，距體表5 cm范圍以內(nèi)的肝臟病變檢出率及成像質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)腹部探頭，但對(duì)肥胖患者以及較深部位的病變顯示效果較差。李振燕等［6］研究顯示高頻超聲應(yīng)用于肝臟病變的檢查，豐富了肝臟疾病診斷信息，明顯提高了肝硬化及相關(guān)疾病診斷正確率。侯立業(yè)等［7］報(bào)道高頻、低頻超聲對(duì)距皮下＜7 cm的實(shí)性病灶的顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高頻超聲在診斷肝臟表淺部位的病變中具有顯著優(yōu)勢(shì)，因其分辨力高可提高近場(chǎng)清晰度，且具有類似放大效應(yīng)，易顯示肝表淺部位的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，能清晰顯示病灶內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)及周邊情況，可減少診斷中的漏診、誤診。超聲影像顯示同一病灶低頻及高頻超聲二維超聲圖像基本一致，可表現(xiàn)為極低回聲、低回聲、高回聲以及“牛眼征”。

筆者認(rèn)為對(duì)有其他部位惡性腫瘤病史但低頻超聲顯示肝臟未見明顯異常者，均應(yīng)再常規(guī)使用高頻探頭系統(tǒng)篩查肝臟的表淺部位，以期發(fā)現(xiàn)微小病灶、減少漏診。近年來在我國(guó)以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移為首的轉(zhuǎn)移性肝癌發(fā)病率逐年升高，使得轉(zhuǎn)移性肝癌成為繼原發(fā)性肝癌之后的肝臟專科的另一個(gè)重心［8］。

該研究病例中，普通常規(guī)低頻超聲篩查出肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的病例中，乳腺癌肝臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶均為術(shù)后5年以上，腸道以及胰腺腫瘤肝轉(zhuǎn)移約發(fā)生在術(shù)后2年，這與乳腺癌近年來的早發(fā)現(xiàn)、早治療以及治療方法的進(jìn)步有密切聯(lián)系。但由于高頻超聲其穿透力的限制，不能代替常規(guī)低頻超聲，所以作為常規(guī)低頻超聲檢查的有效補(bǔ)充更為適宜。