魏小娟

急性胰腺炎依據(jù)最新的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)可分為輕、中、重三型［1］。目前的研究認(rèn)為，輕型急性胰腺炎病程具有自限性，患者預(yù)后良好，而重癥急性胰腺炎常伴有器官持續(xù)性衰竭，尤其是老年患者，由于機(jī)體抵抗力較差，疾病后期常合并感染，導(dǎo)致病死率升高，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［2］。雖然目前的重癥急性胰腺炎治愈率已高達(dá)80%，但由于老年患者住院時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體免疫力低、開(kāi)腹手術(shù)率高等因素，全身膿血癥及胰腺壞死感染仍然是重癥急性胰腺炎后期面臨的主要問(wèn)題［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺繼發(fā)感染大都為混合感染，且其致病菌主要為厭氧菌及革蘭陽(yáng)性桿菌［4］。如得不到及時(shí)有效的治療，重癥胰腺炎患者腹腔液中早期大量滲出的炎性壞死物質(zhì)及胰酶等，可導(dǎo)致患者多器官功能障礙［5］。因此，筆者特研究了重癥胰腺炎感染患者病原微生物分布及耐藥性，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院2012年12月—2017年12月收治的重癥胰腺炎患者186例。所有患者診斷均依據(jù)中國(guó)急性胰腺炎診治指南［6］，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中青年，年齡 18～59 歲；（3）簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并消化道穿孔、腸瘺及腸出血者；（2）合并免疫缺陷、外傷者；（3）精神疾病者。且均經(jīng)增強(qiáng)CT掃描或手術(shù)確診。186例患者中男101例，女85例，年齡，50-82歲，中位年齡67歲；病因分布：膽源性95例，高脂血癥性35例，酒精性16例，特發(fā)性40例。所有患者及家屬均已知曉該研究并簽署知情同意書(shū)，且該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2檢驗(yàn)方法收集所有患者腹腔引流物標(biāo)本，采集標(biāo)本分離培養(yǎng)，采用VITEK2-Compat全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)鑒定真菌及細(xì)菌，真菌藥敏試驗(yàn)采用ATB FUNGUS 3板條，細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法。分析病原菌分布情況及主要革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌對(duì)抗菌藥物耐藥率。所有操作均嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)以SPSS 19.0軟件分析，采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料采用（x±s）表示，其中采用配對(duì)t檢驗(yàn)組內(nèi)計(jì)量資料，其中采用樣本t檢驗(yàn)組間計(jì)量資料；采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用率 （%）表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1重癥胰腺炎感染患者病原菌分布情況186例重癥胰腺炎患者中45例感染，感染發(fā)生率為24.19%。45例重癥胰腺炎感染患者共分離培養(yǎng)出80株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌28株占35.00%、革蘭陰性菌44株占55.00%、真菌8株占10.00%。見(jiàn)表1。

表1 重癥胰腺炎感染患者病原菌分布情況

2.2重癥胰腺炎感染患者主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥率革蘭陽(yáng)性菌中，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對(duì)青霉素及紅霉素耐藥率較高，分別為81.52%、90.91%和100.0%及85.71%。見(jiàn)表2。

表2 重癥胰腺炎感染患者主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥率

2.3重癥胰腺炎感染患者主要革蘭陰性菌耐藥率革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌對(duì)環(huán)丙沙星及頭孢他啶耐藥率較高，分別為78.57%及92.86%；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林及頭孢噻肟耐藥率較高，分別為82.35%及94.12%。見(jiàn)表3。

表3 重癥胰腺炎感染患者主要革蘭陰性菌耐藥率

2.4重癥胰腺炎感染患者主要真菌耐藥率真菌中，白色假絲酵母菌對(duì)伏立康唑耐藥率較高，為100.0%。見(jiàn)表4。

表4 重癥胰腺炎感染患者主要真菌耐藥率

3 討論

繼發(fā)胰腺感染占重癥胰腺炎死亡原因的80%左右，而重癥胰腺炎繼發(fā)胰腺感染的概率約為50%。有研究認(rèn)為，胰腺感染的機(jī)制主要在于以腸道易位菌為主的病原菌侵襲胰腺壞死組織，且與腸黏膜屏障破壞關(guān)系密切［7］。目前的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為，重癥胰腺炎合并胰腺及胰周壞死感染，尤其是合并血流感染時(shí)可使患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著升高［8］。該研究中186例重癥胰腺炎患者中，45例感染，感染發(fā)生率為24.19%。45例感染患者共分離培養(yǎng)出80株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌28株占35%、革蘭陰性菌44株占55%、真菌8株占10%。筆者認(rèn)為革蘭陰性菌是導(dǎo)致胰腺感染的主要致病菌，但革蘭陽(yáng)性菌亦占一部分比例。因此建議在治療重癥胰腺炎過(guò)程中預(yù)防性使用革蘭陰性菌廣譜抗生素，同時(shí)視患者情況而應(yīng)用革蘭陽(yáng)性菌廣譜抗生素［9］。也有研究認(rèn)為，MRSA等超級(jí)耐藥菌在重癥胰腺炎感染中近年來(lái)較為常見(jiàn)，一般耐甲氧西林金色葡萄球菌可達(dá)到30%左右，位居多重耐藥菌首位［10］。因此，有部分研究建議慎用預(yù)防性抗菌藥物，防止出現(xiàn)新耐藥機(jī)制［7-9］。

該研究革蘭陽(yáng)性菌中，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對(duì)青霉素及紅霉素耐藥率較高，分別為81.52%、90.91%和100.0%及85.71%。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌對(duì)環(huán)丙沙星及頭孢他啶耐藥率較高，分別為78.57%及92.86%；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林及頭孢噻肟耐藥率較高，分別為82.35%及94.12%。真菌中，白色假絲酵母菌對(duì)伏立康唑耐藥率較高，為100.0%。有研究與該文觀點(diǎn)類似，其認(rèn)為肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌和等革蘭陰性菌耐藥率較高，接近85%，而腸球菌屬及葡萄球菌屬等革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物亦高達(dá)70%耐藥率，兩者均可使患者病死率上升［11］。但也有研究認(rèn)為重癥胰腺炎感染性壞死的病原菌中耐藥菌只占有9%，這可能與其國(guó)家抗菌藥物應(yīng)用規(guī)定較嚴(yán)有關(guān)［12］。此外，有報(bào)道認(rèn)為中青年重癥胰腺炎合并感染發(fā)病率增加主要與病菌檢測(cè)技術(shù)發(fā)展和大量使用抗菌藥物相關(guān)。為避免廣譜抗菌藥物的濫用，避免患者二次感染，應(yīng)嚴(yán)格按照抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥［15］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，主要革蘭陰性菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及陰溝腸桿菌等對(duì)亞胺培南敏感性最高，其次為舒巴坦及哌拉西林／舒巴坦／頭孢哌酮，而對(duì)氨芐西林敏感性最低［13］。當(dāng)然，也有研究認(rèn)為革蘭陽(yáng)性菌檢出率較高，且腸球菌屬及葡萄球菌屬對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及氨芐西林敏感性最高，替考拉寧及青霉素敏感性最低［14］。因此，有研究建議針對(duì)重癥胰腺炎合并腹腔感染者，可先診斷出是否為革蘭陰性菌感染，再嘗試應(yīng)用亞胺培南；而對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染，則可給應(yīng)用利奈唑胺、萬(wàn)古霉素或氨芐西林［15］。

總之，重癥胰腺炎感染患者發(fā)病率較高，且患者主要以革蘭陰性菌為主，其耐藥性各有差異，建議臨床患者依據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。