馬旭燦，周航亮

(1.金華市中心醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)中心，浙江 金華，321000；2. 橫店文榮醫(yī)院 急診科，浙江 東陽，322118)

急性缺血性腦卒中約占總腦卒中發(fā)病的80%[1-2]。及時(shí)救治、有效評(píng)估患者預(yù)后進(jìn)而調(diào)整救治方案有助于降低急性缺血性腦卒中患者的不良預(yù)后結(jié)局。有研究表明[3-4]，慢性炎癥、患者的營(yíng)養(yǎng)水平與救治療效和預(yù)后水平有相關(guān)性，其中纖維蛋白原(fibrinogen, Fib)、白蛋白(albumin, Alb)和前白蛋白(pre-albumin, pAlb)是上述兩因素的主要標(biāo)志物[5-6]。本研究旨在篩選急性缺血性腦卒中患者臨床特征中與疾病預(yù)后結(jié)局相關(guān)的標(biāo)志物，分析其作為急性缺血性腦卒中患者預(yù)后標(biāo)志物的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—12月于金華市中心醫(yī)院急診科治療的245例急性缺血性腦卒中首診患者，男140例，女105例。所有納入患者年齡>18歲，有一定溝通交流意識(shí)，發(fā)病24 h內(nèi)就診，經(jīng)病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、頭顱CT和磁共振聯(lián)合檢查確診，并符合《中國(guó)急診缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均接受常規(guī)保守治療。排除近期進(jìn)行手術(shù)治療、創(chuàng)傷、急慢性感染、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管畸形的患者，未明確中風(fēng)診斷的患者，合并腫瘤、肝臟疾病、自身免疫疾病、腎功能不全、腎衰竭和帕金森病的患者，在發(fā)病近期使用皮質(zhì)類固醇、非甾體抗炎藥、他汀類藥物治療的患者，無完整病歷記錄的患者，治療3 d或更短的時(shí)間內(nèi)出院的患者。同時(shí)按照性別和年齡匹配篩選同時(shí)期就診的無神經(jīng)系統(tǒng)疾病的245例健康志愿者作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) ①體格檢查和病史；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集治療前外周血，采用希森美康CA-510全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)分析血漿纖維蛋白原(Fib)，采用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(pAlb)等指標(biāo)。

1.3 預(yù)后評(píng)估 采用改良RANKIN量表(mRS)評(píng)分評(píng)估患者出院時(shí)的致殘狀態(tài)，評(píng)分0分表示“完全沒有癥狀”，評(píng)分5分表示“嚴(yán)重殘疾或臥床不起，失禁，需要持續(xù)護(hù)理和關(guān)注”，最高評(píng)分6分代表死亡，其中評(píng)分0～2分為預(yù)后較好(無癥狀/輕微殘疾)，評(píng)分3～6分為不良結(jié)局(中度殘疾/重度殘疾/死亡)。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 急性缺血性腦卒中組飲酒比例、HDL-C水平、Alb水平、pAlb水平和Alb/Fib比值(AFR)均低于對(duì)照組，高血壓比例、TG水平、TC水平、LDL-C水平、Fib水平和Fib/pAlb比值(FPR)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。急性缺血性腦卒中組mRS評(píng)分<3分，預(yù)后較好的患者154例(62.9%)，評(píng)分≥3分，不良結(jié)局的患者91例(37.1%)。

2.2 出院結(jié)局與臨床指標(biāo)關(guān)系分析 根據(jù)mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將病例組分為mRS評(píng)分預(yù)后較好組和mRS評(píng)分不良結(jié)局組。mRS評(píng)分預(yù)后較好組的GLU、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平和FPR均高于mRS評(píng)分不良結(jié)局組，Alb、pAlb水平和AFR均低于mRS評(píng)分不良結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 評(píng)估價(jià)值分析 GLU、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Alb、pAlb、AFR和FPR預(yù)測(cè)病例組出院結(jié)局的cut-off值分別為5.76 mmol/L、2.06 mmol/L、6.08 mmol/L、1.58 mmol/L、3.62 mmol/L、40.32 g/L、159.60 mg/L、9.58和24.72，其中FPR診斷急性缺血性腦卒中患者出院結(jié)局的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為74.80%、73.44%、78.70%和72.70%，見表3。

表1 研究對(duì)象的臨床指標(biāo)比較

表2 mRS評(píng)分與臨床指標(biāo)關(guān)系比較

表3 影響急性缺血性腦卒中患者出院結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估價(jià)值

表3(續(xù))

3 討論

缺血性腦卒中主要是由血管壁動(dòng)脈粥樣硬化和腦血栓形成導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄或閉塞而誘發(fā)腦組織缺血的腦組織死亡過程。有研究表明[8-9]，炎癥反應(yīng)參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的全過程，與心腦血管疾病發(fā)生密切相關(guān)。慢性炎癥可以誘導(dǎo)機(jī)體纖維蛋白原含量升高[10]，急、慢性炎癥又可誘導(dǎo)白蛋白和前白蛋白水平降低[11]。

本研究結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中患者高血壓比例明顯高于健康對(duì)照組，TG、TC和LDL-C水平也明顯高于健康對(duì)照組，提示高血壓和高血脂癥是誘發(fā)急性缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素[12]。另外，急性缺血性腦卒中患者Fib水平和FPR明顯高于健康對(duì)照組，AFR明顯低于健康對(duì)照組，提示患者體內(nèi)不同程度的急慢性炎癥是發(fā)病的重要因素。根據(jù)mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將患者分組比較顯示，mRS評(píng)分預(yù)后較好組的GLU、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平和FPR均明顯高于mRS評(píng)分不良結(jié)局組，Alb、pAlb水平和AFR均明顯低于mRS評(píng)分不良結(jié)局組，提示上述指標(biāo)與急性缺血性腦卒中患者的出院結(jié)局相關(guān)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)FPR判斷急性缺血性腦卒中患者出院結(jié)局的效能最高。

血清白蛋白和前白蛋白不僅是慢性炎癥指標(biāo)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中患者的Alb、pAlb水平明顯低于健康對(duì)照組，提示患者發(fā)病時(shí)都存在營(yíng)養(yǎng)不良。陳向燕等[13]的前瞻性研究結(jié)果提示，營(yíng)養(yǎng)不良與卒中后1個(gè)月的不良結(jié)局和病死率相關(guān)，是影響患者術(shù)后3月預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦卒中后患者因咽喉肌麻痹造成吞咽障礙發(fā)生率為37%～39%[14]，不能正常進(jìn)食可加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良水平，進(jìn)一步導(dǎo)致患者的不良預(yù)后。

綜上，F(xiàn)PR與急性缺血性腦卒中患者出院結(jié)局相關(guān)，后續(xù)有待多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。