沈躍飛，沈紀鴻，陳凌玉

(1．杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 感染科，浙江 杭州 311201；2.浙江省蕭山中學 高中部，浙江 杭州 311201；3.杭州醫(yī)學院 護理學院，浙江 杭州 310053)

血流感染是指細菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的一類嚴重的全身感染性疾病，可導致病情快速惡化和不良的預后結(jié)局，死亡率可達8%～48%[1]。血流感染的診斷依賴于血培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果，但目前采集血培養(yǎng)的臨床指征并沒有統(tǒng)一，在實際工作中血培養(yǎng)的陽性率也僅為10%～15%[2-4]。本研究回顧性分析行血培養(yǎng)檢查患者的臨床資料，分析血培養(yǎng)陽性相關的預測因素，為完善血培養(yǎng)臨床指征提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—12月在杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院感染科因發(fā)熱住院并進行了血培養(yǎng)檢查的患者556例，均符合國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2017年發(fā)布的《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》的采血指征[5]。其中臨床資料不全的患者19例，存在肝衰竭、肝硬化、膽道梗阻影響血膽紅素結(jié)果的患者10例，存在腎臟基礎疾病影響血肌酐結(jié)果的患者4例，存在血液病而影響血常規(guī)結(jié)果的患者2例。排除上述35例后，共521例患者納入研究，其中男235例、女286例，平均年齡57.25±1.97歲。血培養(yǎng)結(jié)果陽性60例，陰性461例，陽性率為11.52%。所選對象按照血培養(yǎng)結(jié)果分為陽性組和陰性組，陽性組男24例、女36例，平均年齡57.98±16.26歲；陰性組男211例、女250例，平均年齡57.15±19.93歲。兩組患者性別、平均年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 標本采集及檢測 參照《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》采集標本，在患者發(fā)熱早期進行雙側(cè)雙瓶采集，每瓶大于10 mL血量，對已接受抗菌治療的患者在下一劑抗菌藥物應用前采血[5]，采用BacT ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀對血液標本進行培養(yǎng)。肝腎功能采用BECKMAN COULTER AU5800全自動生化儀檢測，血常規(guī)采用Mindray BC-6900進行檢測，C-反應蛋白(CRP)采用Mindray CRP-M100進行檢測，降鈣素原(PCT)采用Mindray CL-6000i進行檢測，凝血功能采用Sysmex CA-7000檢測。

1.3 觀察指標 ①實驗室檢查結(jié)果：血培養(yǎng)結(jié)果、CRP、PCT、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、膽紅素(TBil)、肌酐(CRE)等。②體溫、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、格拉斯哥評分GCS、氧合指數(shù)(OI)等。計算其序貫性器官功能障礙評分(SOFA)，SOFA根據(jù)膿毒癥3.0版指南中的定義，綜合呼吸(OI)、循環(huán)(MAP)、肝臟(TBil)、腎臟(CRE)、神經(jīng)(GCS評分)和凝血(PLT)6個相關參數(shù)進行計算[6]。所有數(shù)據(jù)均為采集血培養(yǎng)前后各一天內(nèi)的數(shù)據(jù)，在這個時間段內(nèi)如有多個臨床數(shù)據(jù)，則采用體溫最高時的數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 病原學分布 60例血培養(yǎng)陽性結(jié)果中，共顯示16種病原體，62株病原體(其中有2例患者培養(yǎng)出2種病原體)。其中革蘭氏陽性菌9種，革蘭氏陰性菌6種，真菌1種。分布詳見表1。

表1 病原學檢查結(jié)果 [n (%)]

2.2 影響發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果單因素分析 兩組患者的WBC、PLT、CRP、PCT、D-D、TBil、CRE、SOFA比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果單因素分析

2.3 影響發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果多因素分析 以單因素分析所得結(jié)果為基礎，將P<0.05的指標WBC、PLT、CRP、PCT、D-D、TBil、CRE、SOFA作為自變量，將血培養(yǎng)結(jié)果是否為陽性作為因變量(陽性=1，陰性=0)，采用逐步回歸法進行二分類Logistic回歸分析，引入水準為0.05，剔除水準為0.01。結(jié)果顯示CRP、PCT、WBC、SOFA 4項因素進入模型(P<0.05)，Logistic回歸方程為: logit (P)=-9.691+0.006X1+0.020X2+0.103X3+0.505X4，結(jié)果顯示CRP、PCT、WBC和SOFA與血培養(yǎng)陽性結(jié)果正相關(P<0.05)，見表3。

表3 影響發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果預測因素的Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線 CRP、PCT、WBC和SOFA預測血培養(yǎng)陽性的AUC分別為0.678、0.778、0.670和0.714。聯(lián)合4項因素預測，AUC為0.816，根據(jù)約登指數(shù)的最大值原則獲取CRP的最佳截斷值為143.4 mg/L，PCT的最佳截斷值為1.04 μg/L，WBC的最佳截斷值為 12.3×109/L，SOFA的最佳截斷值為2分。詳見圖1、表4。

圖1 發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果預測的ROC曲線

表4 發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果預測因素的預測價值

3 討論

血培養(yǎng)是臨床上確定細菌及真菌血流感染最重要的檢測方法[7]。影響血培養(yǎng)陽性率的因素包括采血量、采血次數(shù)和瓶數(shù)、采血部位、采血前是否應用抗生素等[8]。本研究嚴格按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的血培養(yǎng)規(guī)范進行血培養(yǎng)檢查，結(jié)果陽性率為11.52%。國內(nèi)陶黎黎等[2]、姜森等[3]報道的血培養(yǎng)陽性率在12%左右，與本研究結(jié)果相似。本研究陰性組患者中部分病例出院診斷為病毒性感染、非感染性發(fā)熱或診斷不明。在《臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》中的采血指征是發(fā)熱患者即可進行采血培養(yǎng)，臨床上可能存在采血納入指征過寬而導致陽性率較低的現(xiàn)象。

有研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，PCT、CRP、WBC、凝血因子等指標在血培養(yǎng)陽性組和陰性組存在明顯差異。Dat等[12]研究分析血培養(yǎng)陽性組和陰性組患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)陽性組患者體溫、心率、呼吸、血壓、意識狀態(tài)的改變比陰性組明顯。但由于研究年代、患者人群、醫(yī)療機構(gòu)條件及研究方案的不同，結(jié)果并不完全一致[13-14]。早期臨床醫(yī)生通常應用體溫、血象和CRP來判斷感染的嚴重程度及區(qū)分病毒和細菌感染，血流感染和膿毒癥患者往往存在上述指標的顯著增高。然而CRP增高也可見于多種非感染性疾病狀態(tài)，Seigel等[15]發(fā)現(xiàn)白細胞正常也并不能排除血流感染，PCT在區(qū)分感染和非感染性疾病方面敏感性和CRP類似，特異性顯著高于CRP[16]，然而PCT也是一個急性期反應蛋白，在部分非感染性疾病也會出現(xiàn)增高，故血培養(yǎng)仍然是診斷血流感染的“金標準”。

2016年膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南同樣強調(diào)早期進行血培養(yǎng)的重要性，但是血培養(yǎng)結(jié)果有滯后性。國際醫(yī)學界在“拯救膿毒癥運動”中更強調(diào)對病情的評估，引入了SOFA來協(xié)助膿毒癥的診斷及評估病情的嚴重性[6]。SOFA作為一個全面考慮患者呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟、神經(jīng)和凝血的綜合指標，相比較于單個的生命體征及肝、腎功能、凝血指標能更準確地反應患者病情的嚴重程度。Hegazy等[17]認為在膿毒癥診療中，綜合CRP、PCT和SOFA對病情評估及預后比單個指標更為有用。本研究結(jié)果顯示CRP、PCT、WBC和SOFA與血培養(yǎng)陽性結(jié)果正相關，聯(lián)合應用CRP、PCT、WBC和SOFA 4項因素能提高ROC曲線下面積，提高對血培養(yǎng)陽性結(jié)果的預測價值。

綜上所述，白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、降鈣素原和序貫性器官功能障礙評分是預測發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性的相關因素，可綜合應用上述因素來指導血培養(yǎng)采集。