摘 要：目的 分析PDCA循環(huán)在護(hù)理病案管理中的應(yīng)用效果。方法 建立護(hù)理病案管理的PDCA循環(huán)模型，并將其應(yīng)用在提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量與護(hù)理病案管理中。結(jié)果 應(yīng)用PDCA循環(huán)模型以后，護(hù)理病歷缺陷率明顯下降，護(hù)理文書書寫質(zhì)量明顯提高（P<0.001）;另外，及時(shí)歸檔率也顯著提升（P<0.001）。在此過(guò)程當(dāng)中，還有效地解決了護(hù)理人員書寫不規(guī)范的問(wèn)題。結(jié)論 PDCA循環(huán)既大大地提升了護(hù)理病歷質(zhì)量以及病案的及時(shí)歸檔率，同時(shí)還有效地提高了護(hù)理人員的科研水平。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán);護(hù)理文書;書寫質(zhì)量;病案;回收管理

PDCA循環(huán)理論主要包含計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理這四個(gè)階段的全面質(zhì)量管理[1]。隨著我國(guó)各項(xiàng)法律制度的建立健全，患者的自身保護(hù)意識(shí)以及法律意識(shí)也開始有所提高，另外，對(duì)病案的書寫也提出了比較嚴(yán)格的要求，其中，護(hù)理文件作為病案的主要構(gòu)成部分，被列為《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的一個(gè)舉證項(xiàng)目。由此可見(jiàn)，提高病案中護(hù)理文件的質(zhì)量是醫(yī)院維權(quán)的一項(xiàng)有效措施?；诖?，文中重點(diǎn)分析了PDCA循環(huán)在護(hù)理病案管理中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 基本資料

2017年5月，某院骨科護(hù)理人員開始針對(duì)此病區(qū)護(hù)理病案采用PDCA循環(huán)管理模式，采用PDCA循環(huán)模式前，隨機(jī)抽取2017年1-5月此科室的200份出院病案作為對(duì)照組，采用PDCA循環(huán)模式后，隨機(jī)抽取2018年1-5月此科室的200份出院病案作為觀察組，檢查、統(tǒng)計(jì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

1.2 方法

2017年5月，科室組建護(hù)理病案質(zhì)量檢查小組，采用PDCA循環(huán)模式管理病案，采用SPSS2.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析、統(tǒng)計(jì)護(hù)理病案內(nèi)容質(zhì)量，并在下一循環(huán)中達(dá)到更高的管理要求。

2 結(jié)果

采用PDCA循環(huán)管理模式后，護(hù)理病案甲級(jí)率提升10%;乙級(jí)率降低7%;不合格率降低6%;返修率降低11%。采用u檢驗(yàn)，u>u0.01=2.58，因此，管理前后，護(hù)理病案內(nèi)容質(zhì)量存在明顯差異，（P<0.01）。

3 討論

3.1 計(jì)劃階段

分析現(xiàn)狀，研究數(shù)據(jù)并構(gòu)建改進(jìn)方案，對(duì)需要解決的問(wèn)題加以明確，從而制定一個(gè)符合期望結(jié)果的目標(biāo)或者是流程。

3.2 實(shí)施階段

3.2.1 學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2010 年版）》與《護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)分單》的規(guī)定對(duì)護(hù)理病案進(jìn)行書寫，按照科室特點(diǎn)構(gòu)建細(xì)則，認(rèn)真落實(shí)[2];新職工上崗前必須進(jìn)行培訓(xùn)，高年資護(hù)士教授低年資護(hù)士如何對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行書寫;定期組織開展病案業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，以此來(lái)激發(fā)他們書寫護(hù)理病歷的熱情。結(jié)合實(shí)際情況將護(hù)理人員存在的問(wèn)題匯報(bào)給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)理人員配置。科室護(hù)理人員的設(shè)置應(yīng)該以書寫護(hù)理病歷為主，以此來(lái)提高護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。

3.2.2 學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，提升自我保護(hù)意識(shí)

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中指出病人具備復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單和護(hù)理記錄單的權(quán)利。目前，由于醫(yī)患關(guān)系日益趨于緊張，病人的法律和維權(quán)意識(shí)越來(lái)越高，因此，一定要確保護(hù)理病歷的及時(shí)、精準(zhǔn)性以及可靠性。護(hù)理病歷質(zhì)量的提升既有助于緩解醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)還能夠在醫(yī)療糾紛中減少醫(yī)院的損失。為此，護(hù)理人員應(yīng)該積極學(xué)習(xí)有關(guān)的理論知識(shí)，豐富自身的知識(shí)儲(chǔ)備。

3.2.3 組建護(hù)理病案質(zhì)檢小組

任命護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，質(zhì)檢小組負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理病歷書寫的及時(shí)精準(zhǔn)性進(jìn)行監(jiān)督，另外，在終末，還要定期抽查、評(píng)價(jià)護(hù)理病歷，落實(shí)到具體的人。歸納問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升病歷書寫質(zhì)量，開展護(hù)理書寫大賽以及優(yōu)秀病案評(píng)比活動(dòng)，打破之前重操作輕書寫的護(hù)理管理模式。

3.3 檢查階段

病區(qū)護(hù)士下一班對(duì)上班護(hù)理病案的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查;每日，責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)各班護(hù)士的書寫質(zhì)量的及時(shí)精準(zhǔn)性進(jìn)行檢查，并對(duì)錯(cuò)誤之處加以糾正[3];每周，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)在院全部病人的病案進(jìn)行檢查，審查所有出院病案，及時(shí)糾正存在的問(wèn)題;護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)每月抽查一次在院病人病案，整合檢查結(jié)果;病案室專職質(zhì)控護(hù)士逐一考評(píng)終末提交的所有病案，乙級(jí)和低于乙級(jí)的病歷限期返修，書面匯總?cè)翰“附K末質(zhì)量控制情況，凸顯出普遍存在的和單一問(wèn)題，并發(fā)表整改建議。護(hù)理部對(duì)所有環(huán)節(jié)的檢查結(jié)果加以整合，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋，同時(shí)公布下月工作內(nèi)容。

3.4 處理階段

結(jié)合每個(gè)病區(qū)、護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)控委員會(huì)和病案室專職質(zhì)控護(hù)士檢查結(jié)果的反饋情況，護(hù)理部對(duì)其加以整合分析，將成功經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，從而為后續(xù)控制護(hù)理病案質(zhì)量的指導(dǎo)工作提供參考依據(jù);另外，還要及時(shí)找出存在的相同問(wèn)題，制定出整改策略，并將其列為一個(gè)循環(huán)工作改進(jìn)的重中之重。在歸納本循環(huán)周期工作的前提下，將護(hù)理病案新的質(zhì)量問(wèn)題作為進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]劉愛(ài)民，吳良明，張帆，等.病案信息學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014，8：11.

[2]陳曦，應(yīng)波，韓斌如.DRGs與臨床護(hù)理的相關(guān)研究[J].中國(guó)病案，2017，18（6）：60-63.

[3]王芳.護(hù)理病案質(zhì)控中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用價(jià)值分析[J].實(shí)用臨床護(hù)理電子雜志，2017（17）.

作者簡(jiǎn)介

吳迪（1989-），男，曹縣，本科，曹縣磐石街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，晉升中級(jí)職稱，研究方向：醫(yī)院檔案管理。