郎世勇

摘 要：公立醫(yī)院是我國居民健康保障體系的主體，推動(dòng)公立醫(yī)院健康發(fā)展是落實(shí)“健康中國2030”的重要舉措。近年來。公立醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模來滿足人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，在實(shí)際發(fā)展過程中，銀行貸款成為公立醫(yī)院重要的資金來源，一方面利用資金取得了快速的發(fā)展，同時(shí)也產(chǎn)生了較大的債務(wù)壓力。文章通過梳理安徽省家公立醫(yī)院近年發(fā)展現(xiàn)狀，指出債務(wù)的成因，結(jié)合安徽省在化解公立醫(yī)院債務(wù)方面作出的積極探索和努力，提出了債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控的思路。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;安徽省;債務(wù)化解;補(bǔ)償機(jī)制

Abstract： public hospitals are the main body of China's residents' health security system. Promoting the healthy development of public hospitals is an important measure to implement "healthy China 2030". In recent years. Public hospitals continue to expand to meet the people's demand for high-quality medical resources. In the actual development process， bank loans have become an important source of funds for public hospitals. On the one hand， they have achieved rapid development with the use of funds， and at the same time， great debt pressure has been generated. By combing the development status of public hospitals in anhui province in recent years， this paper points out the causes of debt， and puts forward the idea of debt risk control based on the active exploration and efforts made by anhui province in resolving the debt of public hospitals.

Key words： public hospitals， anhui province; Debt resolution; Compensation mechanism

安徽一直是改革的先鋒，醫(yī)改也不例外。2012年我省與部分試點(diǎn)省份率先實(shí)施公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，在完善運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制、健全激勵(lì)約束機(jī)制、規(guī)范藥品耗材器械采購三個(gè)方面進(jìn)行有效探索。新醫(yī)改10年來安徽在醫(yī)改工作上持續(xù)推進(jìn)。為有效緩解公立醫(yī)院債務(wù)壓力，保障公立醫(yī)院回歸公益性，安徽省在2017年率先進(jìn)行公立醫(yī)院債務(wù)的甄別化解工作，拉開了公立醫(yī)院債務(wù)化解的序幕。

一、研究對(duì)象及方法

本文以安徽省公立醫(yī)院為研究對(duì)象，主要包括城市公立醫(yī)院和縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院，數(shù)據(jù)來源主要通過行業(yè)財(cái)務(wù)年報(bào)、統(tǒng)計(jì)年鑒等，通過橫向和縱向的比較，梳理安徽省公立醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀及存在的困難，以此為基礎(chǔ)結(jié)合安徽省債務(wù)化解已經(jīng)采取的積極舉措，提出具體的債務(wù)化解辦法。

二、安徽省公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)困境分析

（一）醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債情況

截止2017年底全省共有公立醫(yī)院276家，其中城市醫(yī)院103家，縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院173家，負(fù)債總額為532.6億元，我省公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率和全國相比平均要高出10個(gè)百分點(diǎn)，體現(xiàn)出安徽省公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)中存在不小的壓力。

從表格一和表格二可以看出，相對(duì)于全國，我省公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率仍然較高，同時(shí)2017年由于安徽省政府開始公立醫(yī)院的化債工作，長(zhǎng)期負(fù)債總額和增長(zhǎng)比例出現(xiàn)了下降趨勢(shì)，但化債的重點(diǎn)放在縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院，城市公立醫(yī)院特別是省屬公立醫(yī)院債務(wù)壓力依然很大。

（二）安徽省對(duì)公立醫(yī)院建設(shè)財(cái)政投入情況

表格三反映出財(cái)政對(duì)基本建設(shè)的投入相對(duì)較低，2014-2016年基建建設(shè)財(cái)政投資占基建投資總額平均占比尚不足20%，在內(nèi)部籌資困難的情況下，銀行貸款成為各個(gè)公立醫(yī)院舉債的重要方式，這是長(zhǎng)期債務(wù)的形成原因。與縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院相比，城市公立醫(yī)院的投資比例更低。

（三）安徽省公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)結(jié)果指標(biāo)

2019年安徽省和北京市率先對(duì)體外診療行業(yè)出臺(tái)新規(guī)，安徽省的最新醫(yī)改方案覆蓋面比較廣，涉及多個(gè)方面。而北京市的最新醫(yī)改方案將重點(diǎn)瞄頭指向醫(yī)用耗材領(lǐng)域，安徽省最新規(guī)定明確指出落實(shí)醫(yī)療價(jià)格補(bǔ)償政策，開展公立醫(yī)院取消以藥（耗材）補(bǔ)醫(yī)綜合補(bǔ)償，這意味著在取消藥品加成后，取消耗材加成也成為新舉措。從表格四的數(shù)據(jù)來看，短期公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)壓力凸顯，突出的表現(xiàn)是2015年以來百元醫(yī)療收入已無法彌補(bǔ)醫(yī)療成本，且百元醫(yī)療成本還處于增加的趨勢(shì)中。

三、公立醫(yī)院債務(wù)成因

（一）醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張成為債務(wù)增長(zhǎng)的直接原因

安徽省作為人口大省，但醫(yī)療規(guī)模不夠強(qiáng)，全省僅有一所醫(yī)院位列全國綜合實(shí)力百強(qiáng)醫(yī)院。為滿足人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不斷需求，緩解看病難的問題，近年來安徽省公立醫(yī)院規(guī)模進(jìn)行了快速的擴(kuò)張，突出的表現(xiàn)是各個(gè)公立醫(yī)院加快了新院區(qū)的建設(shè)，對(duì)設(shè)備進(jìn)行更新，由于資金需求量大，單位內(nèi)部資金難以支撐項(xiàng)目建設(shè)，而財(cái)政補(bǔ)助往往有限，無法滿足資金缺口，醫(yī)院的建設(shè)很大部分需要銀行借款，由此造成長(zhǎng)期負(fù)債快速上升。

（二）財(cái)政投入不足是造成債務(wù)形成的根本原因

公立醫(yī)院的建設(shè)理應(yīng)由政府來承擔(dān)，受制于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平因素，安徽省財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入一直欠缺，以2017年為例，全省公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入占省屬公立醫(yī)院的比例只有3%-4%。具體到基建投資上，財(cái)政投入尚不足3成，公立醫(yī)院基建自籌比例高，籌資壓力大，由此造成的還本付息的壓力也是公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)困難的重要體現(xiàn)。

（三）補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，經(jīng)營(yíng)現(xiàn)金流壓力大

安徽省已開始取消耗材加成的工作，對(duì)于醫(yī)院而言，維持醫(yī)院正常運(yùn)行的壓力就大很多，目前醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)基本靠自籌，合理有效補(bǔ)償醫(yī)護(hù)人員的付出較為困難。當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整尚不完善，在醫(yī)保支付方式上，公立醫(yī)院一般都是先墊付，實(shí)際醫(yī)保資金到賬都要推遲一段時(shí)間，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金流占用較多，特別是2014年開始醫(yī)院承擔(dān)養(yǎng)老保險(xiǎn)，在這樣的背景下，醫(yī)院很難有額外的資金進(jìn)行設(shè)備采購和新院區(qū)的建設(shè)。

四、安徽省對(duì)公立醫(yī)院債務(wù)化解做的積極努力

2017年安徽省以皖政辦〔2017〕5號(hào)的形式出臺(tái)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作的意見》，意見指出2017-2018年通過發(fā)行地方政府置換債券，將原2016年底債務(wù)平臺(tái)鎖定的一類債務(wù)全部置換。針對(duì)二類三類債務(wù)實(shí)行“一院一策”，實(shí)施多渠道化解。2017年開始，公立醫(yī)院按照醫(yī)院收入5%提取償債基金，對(duì)按照還款計(jì)劃本息總額低于醫(yī)療收入5%的醫(yī)院，按照實(shí)際計(jì)提。為積極鼓勵(lì)醫(yī)院償還債務(wù)，還專項(xiàng)安排獎(jiǎng)補(bǔ)資金進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。最近幾年財(cái)政加大了事業(yè)發(fā)展補(bǔ)助資金的支持力度，重點(diǎn)用于基本建設(shè)和設(shè)備采購，緩解了部分基建的壓力。

從表格一和表格三可以看出，長(zhǎng)期借款余額在2017年首次出現(xiàn)下降，主要的原因在于財(cái)政加大了化債工作，加大了專項(xiàng)獎(jiǎng)補(bǔ)的力度，目前安徽省縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院化債推行較快，截止2018年底，縣區(qū)級(jí)公立醫(yī)院存量長(zhǎng)期債務(wù)得到有效的緩解。

五、公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控措施

（一）地方政府出臺(tái)債務(wù)化解方案，財(cái)政持續(xù)支持

對(duì)于公立醫(yī)院債務(wù)安徽省一直高度重視，2017年省財(cái)政廳、審計(jì)廳和衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合出臺(tái)《安徽省財(cái)政廳審計(jì)廳衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于全面開展公立醫(yī)院債務(wù)審計(jì)甄別工作的通知》（財(cái)社[2017]113號(hào)），對(duì)全省公立醫(yī)院債務(wù)進(jìn)行有效審計(jì)甄別，省財(cái)政安排專項(xiàng)資金進(jìn)行支持。

（二）公立醫(yī)院要加強(qiáng)自身建設(shè)，進(jìn)一步細(xì)化管理

公立醫(yī)院在發(fā)展過程中要加強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，首先要謀求發(fā)展方向轉(zhuǎn)變，從追求數(shù)量的發(fā)展模式變?yōu)閿?shù)量和質(zhì)量并舉的發(fā)展方向。其次加強(qiáng)財(cái)務(wù)規(guī)劃，對(duì)于大額資金需求要有相應(yīng)的可行性研究，包括項(xiàng)目概算，資金來源和償還方式等，設(shè)備采購和工程建設(shè)要有完善的預(yù)算計(jì)劃，切記盲目舉債，隨意擴(kuò)大貸款規(guī)模。最后，在收入來源相對(duì)固定的背景下，醫(yī)院要加強(qiáng)自身內(nèi)涵建設(shè)，實(shí)行全成本核算，建立科學(xué)有效的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

（三）合理控制債務(wù)，適度負(fù)債經(jīng)營(yíng)

醫(yī)院對(duì)于債務(wù)的管理，要合理控制債務(wù)的規(guī)模，適度進(jìn)行負(fù)債運(yùn)營(yíng)，防止債務(wù)規(guī)模過大帶來的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。避免出現(xiàn)借新債還舊債，化解了原有債務(wù)又出現(xiàn)更多新增債務(wù)的局面。醫(yī)院要依據(jù)自身的財(cái)務(wù)狀況經(jīng)營(yíng)發(fā)展，不可盲目擴(kuò)大規(guī)模，造成社會(huì)資源浪費(fèi)，同時(shí)使自身陷入債務(wù)困境。

參考文獻(xiàn)：

[1]毛琪，吳靜嫻，井朋朋，等.陜西省縣級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與發(fā)展?fàn)顩r分析[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（10）：4-7.

[2]嚴(yán)莉，彭談，沈硯亭，劉林.云南省縣級(jí)公立醫(yī)院負(fù)債情況及化解措施分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018（9），30-32.

[3]胡善聯(lián).破除以藥養(yǎng)醫(yī)，難在補(bǔ)償?shù)轿籟J].財(cái)經(jīng)國家周刊，2011（20）.