蔚娟

摘要：文章通過對北京某三級醫(yī)院以科室成本核算存在的不足，醫(yī)院開展成本核算的必要性和規(guī)范醫(yī)療行為的醫(yī)療的DRGs付費(fèi)進(jìn)行研究，從業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)相互融合角度，更好的規(guī)范醫(yī)院成本支出，以保障《政府會(huì)計(jì)制度》改革在醫(yī)院順利的實(shí)施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本控制;DRGs

隨著國家醫(yī)療改革的不斷深化，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競爭日益加劇，公立醫(yī)院面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性，一方面承擔(dān)部分政府公共衛(wèi)生工作職能和衛(wèi)生應(yīng)急保障職能，另一方面要為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，滿足民眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求和公共衛(wèi)生需求。公立醫(yī)院具有多重身份，作為政府事業(yè)單位要講使命，作為提供健康服務(wù)單位要講服務(wù)，作為科研和教學(xué)單位要講技術(shù)，同時(shí)，還是資金流量很大的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，這就要講經(jīng)濟(jì)管理。

講到經(jīng)濟(jì)就要講收入和成本，在醫(yī)療收入上公立醫(yī)院是國家統(tǒng)一對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行規(guī)范，醫(yī)院要努力提升技術(shù)水平吸引更多的患者前來就醫(yī)。在成本管理上就要進(jìn)行控制，現(xiàn)行的成本核算辦法有效在醫(yī)院支出控制上，績效管理上，預(yù)算管理等領(lǐng)域發(fā)揮了重要作用。但是隨著醫(yī)改的深入，國家政策的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院以科室成本核算從財(cái)務(wù)角度去管理業(yè)務(wù)的不足日益明顯。

一、以CYL醫(yī)院為例對成本控制不足具體表現(xiàn)

1. 醫(yī)院成本核算是對醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、過程發(fā)生的按照醫(yī)院管理和決策的需要進(jìn)行分配和歸集，提供相關(guān)成本信息的一項(xiàng)內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)。CYL醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個(gè)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)口徑，科室設(shè)置不一致，信息共享和交換缺乏整體設(shè)計(jì)理念，成本核算人員需要對醫(yī)院歸口管理科室提供的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行二次處理，直接影響著醫(yī)院成本核算及財(cái)經(jīng)管理的工作質(zhì)量。

2. 部分公用成本如CYL醫(yī)院部分固定資產(chǎn)閑置，待報(bào)廢的累計(jì)折舊問題，無法歸集到臨床科室，或臨床科室支出與收入月份不配比等問題影響成本核算的準(zhǔn)確性。

3. 醫(yī)院成本核算的分析與結(jié)果，只是財(cái)務(wù)部門作為工作任務(wù)，按月進(jìn)行匯總上報(bào)，發(fā)生重要問題才會(huì)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報(bào)，與相關(guān)的職能管理部門進(jìn)行協(xié)調(diào)解決。沒有及時(shí)向各個(gè)臨床科室反饋成本核算的信息。

4. 缺少將數(shù)據(jù)直接轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾斫ㄗh的工具，由信息化工具來揭示成本數(shù)據(jù)內(nèi)涵，轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾斫ㄗh輔助醫(yī)院決策。

二、公立醫(yī)院開展成本控制必要性

2014年12月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了財(cái)政部制定的《權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告制度改革方案》（國發(fā)〔2014〕63號），確立了政府會(huì)計(jì)改革的指導(dǎo)思想、總體目標(biāo)、基本原則、主要任務(wù)、具體內(nèi)容、配套措施、實(shí)施步驟和組織保障。對醫(yī)院等醫(yī)療系統(tǒng)各單位的財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求，醫(yī)院系統(tǒng)加強(qiáng)成本控制與核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本核算財(cái)務(wù)信息被提到正式日程上來。

1. 成本核算醫(yī)院自身管理機(jī)制的完善。醫(yī)療行業(yè)競爭日益激烈，公立醫(yī)院要生存、運(yùn)行、持續(xù)發(fā)展，除了提高自身的醫(yī)療技術(shù)水平，還要在經(jīng)濟(jì)管理上進(jìn)行不斷的改進(jìn)完善。加強(qiáng)醫(yī)院成本控制管理可以促進(jìn)醫(yī)院向高質(zhì)量，高效率，低消耗的可持續(xù)發(fā)展的道路發(fā)展，提高市場競爭力。通過加強(qiáng)醫(yī)院成本控制管理，推動(dòng)醫(yī)院建立起有效管理機(jī)制，從而提高醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)與增加經(jīng)濟(jì)效益。

2. 成本核算是政府對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出的要求。2017年5月北京市衛(wèi)計(jì)委對市區(qū)兩級醫(yī)院啟動(dòng)經(jīng)濟(jì)管理績效考評，提出防風(fēng)險(xiǎn)、降成本、提效率、控費(fèi)用的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的目標(biāo)，在定性和定量指標(biāo)上都與醫(yī)院的成本管控提出了具體的要求。

3. 成本管控能預(yù)防貪污腐敗，促進(jìn)醫(yī)院的黨風(fēng)廉政建設(shè)。成本核算在提高醫(yī)院全體職工的成本意識，減少浪費(fèi)，避免貪污腐敗現(xiàn)象發(fā)生等方面具有重要作用，從源頭上預(yù)防貪污現(xiàn)象的產(chǎn)生，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)下的競爭能力。

三、DRGs在臨床上的管理和DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理的推廣，給醫(yī)院成本核算的要求提出更高的目標(biāo)

DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)作為當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式之一。從醫(yī)院治理角度來講，DRGs付費(fèi)目標(biāo)是通過標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用支付反映出醫(yī)療資源配置的合理性，成本核算是以最小的成本開支來獲得最佳效益的管理方法，兩者相輔相成，DRGs從控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量角度降低醫(yī)療成本，成本核算從降低醫(yī)療服務(wù)成本角度，提高醫(yī)院的社會(huì)效益，經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院的管理達(dá)到高質(zhì)量，高效率，低消耗的可持續(xù)發(fā)展。

1. DRGs（Diagnosis Related Groups）中文譯“按疾病診斷相關(guān)分組”，以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)（以下簡稱DRGs），DRGs是根據(jù)病人某一方面相同特征的臨床診斷，考慮年齡、病發(fā)癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等因素把病人分入500～600個(gè)診斷相關(guān)組，根據(jù)在分組的基礎(chǔ)上，把病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，同一組醫(yī)保支付相對固定的費(fèi)用給醫(yī)院。

2. DRGs在醫(yī)療管理上具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：（1）醫(yī)院通過標(biāo)準(zhǔn)的住院病人診療流程，規(guī)范了醫(yī)生的診療行為，提高患者醫(yī)療服務(wù)安全。（2）控制了藥品、高值耗材的使用，降低病人的診療費(fèi)用。減少不必要的檢查項(xiàng)目，遏制了過度醫(yī)療。提高了醫(yī)療服務(wù)效率。（3）強(qiáng)化了醫(yī)院的管理。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、加強(qiáng)成本核算，保證病人在費(fèi)率限額內(nèi)完成治療，提高了醫(yī)療服務(wù)的能力。

3. DRGs對成本管理的影響分析。（1）DRGs是對醫(yī)療質(zhì)量和成本之間的平衡。DRGs規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療診療行為及成本控制，是病人在定額范圍內(nèi)完成診療，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。（2）DRGs有利于醫(yī)療費(fèi)用的有效控制與成本的降低。DRGs的定額是固定的費(fèi)用，醫(yī)生減少醫(yī)療行為過程中不必要的檢查和藥品的使用，減少病人住院時(shí)間，控制降低患者的住院支出。醫(yī)院的管理部門要診療流暢，就要優(yōu)化信息系統(tǒng)流程和診療流程，提高效率，降低治療成本。（3）DRGs在強(qiáng)化成本管理的同時(shí)也要注意醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院在制定臨床路徑時(shí)不要一味的考慮成本控制，該做的檢查不做，該用的藥不用，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，造成醫(yī)療安全。

四、通過以DRGs管理為契機(jī)加強(qiáng)成本核算管理

成本核算是從財(cái)務(wù)管理的角度被動(dòng)讓醫(yī)生、業(yè)務(wù)部門去降低醫(yī)療服務(wù)成本，DRGs是從規(guī)范醫(yī)療行為的角度主動(dòng)的讓醫(yī)生、業(yè)務(wù)部門去控制醫(yī)療服務(wù)成本，兩者的目標(biāo)是一致的，從業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)相互融合角度，更好的規(guī)范醫(yī)院成本支出，以保障《政府會(huì)計(jì)制度》改革在醫(yī)院順利的實(shí)施。

病種成本核算：以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集計(jì)算病種成本。核算辦法是將為治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加。病種核算對成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性要求更高了，為了更好地進(jìn)行數(shù)據(jù)的歸集和分配，在對問題梳理并采取了相應(yīng)的措施進(jìn)行管理。

（一）人力資源的管理

人力成本是醫(yī)院的主要成本，在管理層要建立合理的臨床以及科室和管理組織架構(gòu)，合理設(shè)置崗位數(shù)和編制數(shù)，去年CYL醫(yī)院完成新一輪的全員競聘工作，人力資源部通過完善人員考勤制度，CYL醫(yī)院審計(jì)科協(xié)助職能管理科室積極落實(shí)推進(jìn)薪酬制度改革，逐步完善績效的考核與發(fā)放。為摸清底數(shù)，有效管理，做到動(dòng)態(tài)監(jiān)管，經(jīng)科室申請下發(fā)的所有發(fā)放到人頭的經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行梳理和備案審核，以控制醫(yī)院績效總額，提高職工的工作效率;科室層面要根據(jù)床位數(shù)、門診量、儀器設(shè)備數(shù)量等來確定崗位數(shù)，按需設(shè)崗，減少冗員，降低人員成本。病種成本核算的成本核算人員的要求更高，核算人員要學(xué)習(xí)了解病種需要的臨床路徑，要懂醫(yī)療，還要對成本核算了解的更加深入;業(yè)務(wù)部門也要了解控制病種的成本，會(huì)計(jì)核算財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)要相互融合。醫(yī)生、業(yè)務(wù)部門要投入到成本管控中。

（二）設(shè)備的管理

《政府會(huì)計(jì)制度》要求醫(yī)院要對固定資產(chǎn)計(jì)提累計(jì)折舊，由于醫(yī)院設(shè)備的體量大，累積折舊的金額也大，這就要求醫(yī)院要對資產(chǎn)進(jìn)行全面的清查與核實(shí)，資產(chǎn)進(jìn)行分類處理和管理。由于醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理水平和信息化程度不高，使得醫(yī)院的資產(chǎn)流于形式，固定資產(chǎn)管理信息系統(tǒng)是只有財(cái)務(wù)人員、職能部門實(shí)物管理人員可以進(jìn)行查詢和進(jìn)行固定資產(chǎn)的日常管理，對臨床科室的固定資產(chǎn)管理不到位。造成固定資產(chǎn)賬實(shí)不符，設(shè)備混用、損毀、閑置現(xiàn)象嚴(yán)重，還存在實(shí)物處理與報(bào)批、銷賬時(shí)間不同步等一系列問題。固定資產(chǎn)存在的問題使得成本核算數(shù)據(jù)與實(shí)際醫(yī)療開展業(yè)務(wù)情況不相符，計(jì)提累計(jì)折舊不準(zhǔn)確影響了成本核算結(jié)果。CYL醫(yī)院審計(jì)科牽頭固定資產(chǎn)盤點(diǎn)中的問題，進(jìn)行四輪的盤點(diǎn)整改工作，將固定資產(chǎn)的管理落實(shí)，強(qiáng)化資產(chǎn)的管理使用責(zé)任，在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中增加固定資產(chǎn)管理，讓科室可以隨時(shí)進(jìn)行日常管理。在固定資產(chǎn)管理上健全組織結(jié)構(gòu)，通過成立設(shè)備調(diào)配中心的模式，按照一定的內(nèi)部價(jià)格，對科室閑置設(shè)備統(tǒng)一歸集，統(tǒng)一管理，進(jìn)行院內(nèi)的租賃，提高設(shè)備的使用效率，減少科室成本支出，提高成本核算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度。

在大型醫(yī)療設(shè)備的購置上，避免科室重復(fù)購置、盲目購置高精設(shè)備，在合理的范圍內(nèi)對設(shè)備進(jìn)行事前的可行性論證，進(jìn)行效益評價(jià)工作，審計(jì)科通過梳理設(shè)備申請、采購、使用及報(bào)廢的各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、不相容崗位，提供的資料等控制環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備使用管理辦法，進(jìn)行采購全過程，維護(hù)全方位，全生命周期管理，提高醫(yī)院管理的質(zhì)量。

（三）衛(wèi)生材料的管理

高值耗材的支出比重也比較大，通過成本核算工作發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的職能科室對臨床科室的管理不到位。北京市將執(zhí)行耗材集中采購，通過采購平臺采購，通過成本核算發(fā)現(xiàn)臨床科室支出加大，通過問題的追查，發(fā)現(xiàn)科室對高值耗材集中出庫，導(dǎo)致收支不平衡。CYL醫(yī)院審計(jì)科通過對流程的梳理，在對財(cái)務(wù)憑證的查閱，科室的詢問中發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)問題：1. 高值耗材使用后審批的審批周期長，導(dǎo)致出庫滯后集中;2. 物資庫房定期集中出庫時(shí)間長，可能導(dǎo)致跨月;3. 患者綠色通道使用高值耗材，先上賬后申請出庫，如果科室忘記申請或延遲申請，也會(huì)導(dǎo)致收支不平衡;4. 每月只有財(cái)務(wù)與物資庫房對賬領(lǐng)用出庫數(shù)量，與物資管理部對賬采購數(shù)量，沒有與臨床科室核對庫存和出庫數(shù)量，也沒有匯總報(bào)表。

原我院對高值耗材零庫存管理的流程如下：

第一步：使用科室上交申請單物資庫房。

第二步：由物資庫房去廠家訂貨，到貨后給科室使用。

第三步：使用科室使用完把使用單拿到住院處上賬。

第四步：使用科室把已經(jīng)上賬的使用單拿到物資庫房出庫（出庫單一式三份分別給財(cái)務(wù)科，物資管理部和科室留存）。

每個(gè)月財(cái)務(wù)部分別與物資庫房核對領(lǐng)用出庫數(shù)量，與物資管理部核對采購數(shù)量。

根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)的問題審計(jì)科牽頭對CYL醫(yī)院高值耗材管理的流程進(jìn)行整合，規(guī)范業(yè)務(wù)流程：

第一步：使用科室向物資管理部提出申請。

第二步：物資管理部向廠家進(jìn)行訂貨;廠家送貨并提交明細(xì)單;物資管理部根據(jù)明細(xì)單進(jìn)行入庫。

第三步：科室使用并在HIS系統(tǒng)中記賬;填寫《醫(yī)用耗材（植入、介入性耗材）使用登記表》（一式三份分別給財(cái)務(wù)，物資管理部和科室自行留存）。

第四步：使用科室向住院處提交登記表;住院處對登記表進(jìn)行核對并保存。

第五步：住院處定期把登記表交到物資管理部庫房進(jìn)行出庫。

月末物資管理庫房對未出庫的高值耗材向科室進(jìn)行假退庫的管理，堅(jiān)持權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，收支配比。

重新整合了管理流程，是成本核算的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確，提高了工作效率。

從醫(yī)院對DRGs的管理和成本管控上，DRGs數(shù)據(jù)分析可以做到從院級、科室層面進(jìn)行縱向和橫向?qū)Ρ?，為臨床科室調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、控制藥占比、耗材占比提供了管控路徑，得到臨床科室的認(rèn)可。

DRGs管理和病種成本核算的管理，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益提高，有效地降低了病人的醫(yī)療費(fèi)用，強(qiáng)化精細(xì)化管控。醫(yī)院成本管控任重而道遠(yuǎn)，只有管理更加精益，才能使醫(yī)院在醫(yī)療市場上更具有競爭力。

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（作者單位：北京市垂楊柳醫(yī)院）