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        公立醫(yī)院成本控制的研究

        2019-11-09 13:03:09蔚娟
        中國集體經濟 2019年29期
        關鍵詞:成本控制公立醫(yī)院

        蔚娟

        摘要:文章通過對北京某三級醫(yī)院以科室成本核算存在的不足,醫(yī)院開展成本核算的必要性和規(guī)范醫(yī)療行為的醫(yī)療的DRGs付費進行研究,從業(yè)務與財務相互融合角度,更好的規(guī)范醫(yī)院成本支出,以保障《政府會計制度》改革在醫(yī)院順利的實施。

        關鍵詞:公立醫(yī)院;成本控制;DRGs

        隨著國家醫(yī)療改革的不斷深化,醫(yī)療技術的快速發(fā)展,醫(yī)療機構間競爭日益加劇,公立醫(yī)院面臨嚴峻挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院要堅持公益性,一方面承擔部分政府公共衛(wèi)生工作職能和衛(wèi)生應急保障職能,另一方面要為人民群眾提供全方位全周期健康服務,滿足民眾的基本醫(yī)療服務需求和公共衛(wèi)生需求。公立醫(yī)院具有多重身份,作為政府事業(yè)單位要講使命,作為提供健康服務單位要講服務,作為科研和教學單位要講技術,同時,還是資金流量很大的經濟實體,這就要講經濟管理。

        講到經濟就要講收入和成本,在醫(yī)療收入上公立醫(yī)院是國家統(tǒng)一對醫(yī)療服務價格進行規(guī)范,醫(yī)院要努力提升技術水平吸引更多的患者前來就醫(yī)。在成本管理上就要進行控制,現行的成本核算辦法有效在醫(yī)院支出控制上,績效管理上,預算管理等領域發(fā)揮了重要作用。但是隨著醫(yī)改的深入,國家政策的轉變,醫(yī)院以科室成本核算從財務角度去管理業(yè)務的不足日益明顯。

        一、以CYL醫(yī)院為例對成本控制不足具體表現

        1. 醫(yī)院成本核算是對醫(yī)療服務、藥品銷售、過程發(fā)生的按照醫(yī)院管理和決策的需要進行分配和歸集,提供相關成本信息的一項內部的經濟管理活動。CYL醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個業(yè)務管理系統(tǒng)之間數據口徑,科室設置不一致,信息共享和交換缺乏整體設計理念,成本核算人員需要對醫(yī)院歸口管理科室提供的原始數據進行二次處理,直接影響著醫(yī)院成本核算及財經管理的工作質量。

        2. 部分公用成本如CYL醫(yī)院部分固定資產閑置,待報廢的累計折舊問題,無法歸集到臨床科室,或臨床科室支出與收入月份不配比等問題影響成本核算的準確性。

        3. 醫(yī)院成本核算的分析與結果,只是財務部門作為工作任務,按月進行匯總上報,發(fā)生重要問題才會向醫(yī)院領導進行匯報,與相關的職能管理部門進行協(xié)調解決。沒有及時向各個臨床科室反饋成本核算的信息。

        4. 缺少將數據直接轉變?yōu)楣芾斫ㄗh的工具,由信息化工具來揭示成本數據內涵,轉變?yōu)楣芾斫ㄗh輔助醫(yī)院決策。

        二、公立醫(yī)院開展成本控制必要性

        2014年12月,國務院批轉了財政部制定的《權責發(fā)生制政府綜合財務報告制度改革方案》(國發(fā)〔2014〕63號),確立了政府會計改革的指導思想、總體目標、基本原則、主要任務、具體內容、配套措施、實施步驟和組織保障。對醫(yī)院等醫(yī)療系統(tǒng)各單位的財務管理提出了更高的要求,醫(yī)院系統(tǒng)加強成本控制與核算,提供真實準確的成本核算財務信息被提到正式日程上來。

        1. 成本核算醫(yī)院自身管理機制的完善。醫(yī)療行業(yè)競爭日益激烈,公立醫(yī)院要生存、運行、持續(xù)發(fā)展,除了提高自身的醫(yī)療技術水平,還要在經濟管理上進行不斷的改進完善。加強醫(yī)院成本控制管理可以促進醫(yī)院向高質量,高效率,低消耗的可持續(xù)發(fā)展的道路發(fā)展,提高市場競爭力。通過加強醫(yī)院成本控制管理,推動醫(yī)院建立起有效管理機制,從而提高醫(yī)院的服務品質與增加經濟效益。

        2. 成本核算是政府對公立醫(yī)院財務管理提出的要求。2017年5月北京市衛(wèi)計委對市區(qū)兩級醫(yī)院啟動經濟管理績效考評,提出防風險、降成本、提效率、控費用的醫(yī)院經濟管理的目標,在定性和定量指標上都與醫(yī)院的成本管控提出了具體的要求。

        3. 成本管控能預防貪污腐敗,促進醫(yī)院的黨風廉政建設。成本核算在提高醫(yī)院全體職工的成本意識,減少浪費,避免貪污腐敗現象發(fā)生等方面具有重要作用,從源頭上預防貪污現象的產生,規(guī)范醫(yī)院經濟管理活動,從而提高醫(yī)院的社會效益和經濟效益,增強醫(yī)院在市場經濟下的競爭能力。

        三、DRGs在臨床上的管理和DRGs醫(yī)療保險付費管理的推廣,給醫(yī)院成本核算的要求提出更高的目標

        DRGs醫(yī)療保險付費作為當今世界公認的比較先進的醫(yī)療保險費用支付方式之一。從醫(yī)院治理角度來講,DRGs付費目標是通過標準的費用支付反映出醫(yī)療資源配置的合理性,成本核算是以最小的成本開支來獲得最佳效益的管理方法,兩者相輔相成,DRGs從控制醫(yī)療服務質量角度降低醫(yī)療成本,成本核算從降低醫(yī)療服務成本角度,提高醫(yī)院的社會效益,經濟效益,使醫(yī)院的管理達到高質量,高效率,低消耗的可持續(xù)發(fā)展。

        1. DRGs(Diagnosis Related Groups)中文譯“按疾病診斷相關分組”,以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(以下簡稱DRGs),DRGs是根據病人某一方面相同特征的臨床診斷,考慮年齡、病發(fā)癥、手術、疾病嚴重程度等因素把病人分入500~600個診斷相關組,根據在分組的基礎上,把病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來,同一組醫(yī)保支付相對固定的費用給醫(yī)院。

        2. DRGs在醫(yī)療管理上具有以下幾點優(yōu)勢:(1)醫(yī)院通過標準的住院病人診療流程,規(guī)范了醫(yī)生的診療行為,提高患者醫(yī)療服務安全。(2)控制了藥品、高值耗材的使用,降低病人的診療費用。減少不必要的檢查項目,遏制了過度醫(yī)療。提高了醫(yī)療服務效率。(3)強化了醫(yī)院的管理。醫(yī)院要加強醫(yī)療質量管理、加強成本核算,保證病人在費率限額內完成治療,提高了醫(yī)療服務的能力。

        3. DRGs對成本管理的影響分析。(1)DRGs是對醫(yī)療質量和成本之間的平衡。DRGs規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療診療行為及成本控制,是病人在定額范圍內完成診療,提高醫(yī)院的運行效率。(2)DRGs有利于醫(yī)療費用的有效控制與成本的降低。DRGs的定額是固定的費用,醫(yī)生減少醫(yī)療行為過程中不必要的檢查和藥品的使用,減少病人住院時間,控制降低患者的住院支出。醫(yī)院的管理部門要診療流暢,就要優(yōu)化信息系統(tǒng)流程和診療流程,提高效率,降低治療成本。(3)DRGs在強化成本管理的同時也要注意醫(yī)療質量。醫(yī)院在制定臨床路徑時不要一味的考慮成本控制,該做的檢查不做,該用的藥不用,導致醫(yī)療質量下降,造成醫(yī)療安全。

        四、通過以DRGs管理為契機加強成本核算管理

        成本核算是從財務管理的角度被動讓醫(yī)生、業(yè)務部門去降低醫(yī)療服務成本,DRGs是從規(guī)范醫(yī)療行為的角度主動的讓醫(yī)生、業(yè)務部門去控制醫(yī)療服務成本,兩者的目標是一致的,從業(yè)務與財務相互融合角度,更好的規(guī)范醫(yī)院成本支出,以保障《政府會計制度》改革在醫(yī)院順利的實施。

        病種成本核算:以病種為核算對象,按一定流程和方法歸集計算病種成本。核算辦法是將為治療某一病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。病種核算對成本數據的準確性要求更高了,為了更好地進行數據的歸集和分配,在對問題梳理并采取了相應的措施進行管理。

        (一)人力資源的管理

        人力成本是醫(yī)院的主要成本,在管理層要建立合理的臨床以及科室和管理組織架構,合理設置崗位數和編制數,去年CYL醫(yī)院完成新一輪的全員競聘工作,人力資源部通過完善人員考勤制度,CYL醫(yī)院審計科協(xié)助職能管理科室積極落實推進薪酬制度改革,逐步完善績效的考核與發(fā)放。為摸清底數,有效管理,做到動態(tài)監(jiān)管,經科室申請下發(fā)的所有發(fā)放到人頭的經費項目進行梳理和備案審核,以控制醫(yī)院績效總額,提高職工的工作效率;科室層面要根據床位數、門診量、儀器設備數量等來確定崗位數,按需設崗,減少冗員,降低人員成本。病種成本核算的成本核算人員的要求更高,核算人員要學習了解病種需要的臨床路徑,要懂醫(yī)療,還要對成本核算了解的更加深入;業(yè)務部門也要了解控制病種的成本,會計核算財務和業(yè)務要相互融合。醫(yī)生、業(yè)務部門要投入到成本管控中。

        (二)設備的管理

        《政府會計制度》要求醫(yī)院要對固定資產計提累計折舊,由于醫(yī)院設備的體量大,累積折舊的金額也大,這就要求醫(yī)院要對資產進行全面的清查與核實,資產進行分類處理和管理。由于醫(yī)院的固定資產管理水平和信息化程度不高,使得醫(yī)院的資產流于形式,固定資產管理信息系統(tǒng)是只有財務人員、職能部門實物管理人員可以進行查詢和進行固定資產的日常管理,對臨床科室的固定資產管理不到位。造成固定資產賬實不符,設備混用、損毀、閑置現象嚴重,還存在實物處理與報批、銷賬時間不同步等一系列問題。固定資產存在的問題使得成本核算數據與實際醫(yī)療開展業(yè)務情況不相符,計提累計折舊不準確影響了成本核算結果。CYL醫(yī)院審計科牽頭固定資產盤點中的問題,進行四輪的盤點整改工作,將固定資產的管理落實,強化資產的管理使用責任,在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中增加固定資產管理,讓科室可以隨時進行日常管理。在固定資產管理上健全組織結構,通過成立設備調配中心的模式,按照一定的內部價格,對科室閑置設備統(tǒng)一歸集,統(tǒng)一管理,進行院內的租賃,提高設備的使用效率,減少科室成本支出,提高成本核算數據準確度。

        在大型醫(yī)療設備的購置上,避免科室重復購置、盲目購置高精設備,在合理的范圍內對設備進行事前的可行性論證,進行效益評價工作,審計科通過梳理設備申請、采購、使用及報廢的各個關鍵點的依據、標準、不相容崗位,提供的資料等控制環(huán)節(jié),制定醫(yī)院大型醫(yī)療設備使用管理辦法,進行采購全過程,維護全方位,全生命周期管理,提高醫(yī)院管理的質量。

        (三)衛(wèi)生材料的管理

        高值耗材的支出比重也比較大,通過成本核算工作發(fā)現,醫(yī)院的職能科室對臨床科室的管理不到位。北京市將執(zhí)行耗材集中采購,通過采購平臺采購,通過成本核算發(fā)現臨床科室支出加大,通過問題的追查,發(fā)現科室對高值耗材集中出庫,導致收支不平衡。CYL醫(yī)院審計科通過對流程的梳理,在對財務憑證的查閱,科室的詢問中發(fā)現以下幾個問題:1. 高值耗材使用后審批的審批周期長,導致出庫滯后集中;2. 物資庫房定期集中出庫時間長,可能導致跨月;3. 患者綠色通道使用高值耗材,先上賬后申請出庫,如果科室忘記申請或延遲申請,也會導致收支不平衡;4. 每月只有財務與物資庫房對賬領用出庫數量,與物資管理部對賬采購數量,沒有與臨床科室核對庫存和出庫數量,也沒有匯總報表。

        原我院對高值耗材零庫存管理的流程如下:

        第一步:使用科室上交申請單物資庫房。

        第二步:由物資庫房去廠家訂貨,到貨后給科室使用。

        第三步:使用科室使用完把使用單拿到住院處上賬。

        第四步:使用科室把已經上賬的使用單拿到物資庫房出庫(出庫單一式三份分別給財務科,物資管理部和科室留存)。

        每個月財務部分別與物資庫房核對領用出庫數量,與物資管理部核對采購數量。

        根據上述發(fā)現的問題審計科牽頭對CYL醫(yī)院高值耗材管理的流程進行整合,規(guī)范業(yè)務流程:

        第一步:使用科室向物資管理部提出申請。

        第二步:物資管理部向廠家進行訂貨;廠家送貨并提交明細單;物資管理部根據明細單進行入庫。

        第三步:科室使用并在HIS系統(tǒng)中記賬;填寫《醫(yī)用耗材(植入、介入性耗材)使用登記表》(一式三份分別給財務,物資管理部和科室自行留存)。

        第四步:使用科室向住院處提交登記表;住院處對登記表進行核對并保存。

        第五步:住院處定期把登記表交到物資管理部庫房進行出庫。

        月末物資管理庫房對未出庫的高值耗材向科室進行假退庫的管理,堅持權責發(fā)生制原則,收支配比。

        重新整合了管理流程,是成本核算的數據更加準確,提高了工作效率。

        從醫(yī)院對DRGs的管理和成本管控上,DRGs數據分析可以做到從院級、科室層面進行縱向和橫向對比,為臨床科室調整收入結構、控制藥占比、耗材占比提供了管控路徑,得到臨床科室的認可。

        DRGs管理和病種成本核算的管理,醫(yī)院的經濟效益和社會效益提高,有效地降低了病人的醫(yī)療費用,強化精細化管控。醫(yī)院成本管控任重而道遠,只有管理更加精益,才能使醫(yī)院在醫(yī)療市場上更具有競爭力。

        參考文獻:

        [1]中共中央印發(fā)《深化黨和國家機構改革方案》[D].2018.

        [2]北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會北京市財政局關于印發(fā)《北京市公立醫(yī)院經濟管理績效考核暫行辦法》[D].2017.

        [3]王成,許濤,孫磊,吳曼,樊榮,余偉. 加強公立醫(yī)院成本核算的幾點思考——基于北京市的調研[J].衛(wèi)生經濟研究,2016(01).

        [4]郭娜.病案信息在醫(yī)療保險中的作用[J].中國病案,2012(04).

        [5] 董乾,陳金彪,陳虎,房耘耘.DRGs國內發(fā)展現狀及政策建議[J].中國衛(wèi)生質量管理,2018(02).

        (作者單位:北京市垂楊柳醫(yī)院)

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