蔚娟

摘要：文章通過對北京某三級醫(yī)院以科室成本核算存在的不足，醫(yī)院開展成本核算的必要性和規(guī)范醫(yī)療行為的醫(yī)療的DRGs付費進行研究，從業(yè)務與財務相互融合角度，更好的規(guī)范醫(yī)院成本支出，以保障《政府會計制度》改革在醫(yī)院順利的實施。

關鍵詞：公立醫(yī)院;成本控制;DRGs

隨著國家醫(yī)療改革的不斷深化，醫(yī)療技術的快速發(fā)展，醫(yī)療機構間競爭日益加劇，公立醫(yī)院面臨嚴峻挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院要堅持公益性，一方面承擔部分政府公共衛(wèi)生工作職能和衛(wèi)生應急保障職能，另一方面要為人民群眾提供全方位全周期健康服務，滿足民眾的基本醫(yī)療服務需求和公共衛(wèi)生需求。公立醫(yī)院具有多重身份，作為政府事業(yè)單位要講使命，作為提供健康服務單位要講服務，作為科研和教學單位要講技術，同時，還是資金流量很大的經濟實體，這就要講經濟管理。

講到經濟就要講收入和成本，在醫(yī)療收入上公立醫(yī)院是國家統(tǒng)一對醫(yī)療服務價格進行規(guī)范，醫(yī)院要努力提升技術水平吸引更多的患者前來就醫(yī)。在成本管理上就要進行控制，現行的成本核算辦法有效在醫(yī)院支出控制上，績效管理上，預算管理等領域發(fā)揮了重要作用。但是隨著醫(yī)改的深入，國家政策的轉變，醫(yī)院以科室成本核算從財務角度去管理業(yè)務的不足日益明顯。

一、以CYL醫(yī)院為例對成本控制不足具體表現

1. 醫(yī)院成本核算是對醫(yī)療服務、藥品銷售、過程發(fā)生的按照醫(yī)院管理和決策的需要進行分配和歸集，提供相關成本信息的一項內部的經濟管理活動。CYL醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個業(yè)務管理系統(tǒng)之間數據口徑，科室設置不一致，信息共享和交換缺乏整體設計理念，成本核算人員需要對醫(yī)院歸口管理科室提供的原始數據進行二次處理，直接影響著醫(yī)院成本核算及財經管理的工作質量。

2. 部分公用成本如CYL醫(yī)院部分固定資產閑置，待報廢的累計折舊問題，無法歸集到臨床科室，或臨床科室支出與收入月份不配比等問題影響成本核算的準確性。

3. 醫(yī)院成本核算的分析與結果，只是財務部門作為工作任務，按月進行匯總上報，發(fā)生重要問題才會向醫(yī)院領導進行匯報，與相關的職能管理部門進行協(xié)調解決。沒有及時向各個臨床科室反饋成本核算的信息。

4. 缺少將數據直接轉變?yōu)楣芾斫ㄗh的工具，由信息化工具來揭示成本數據內涵，轉變?yōu)楣芾斫ㄗh輔助醫(yī)院決策。

二、公立醫(yī)院開展成本控制必要性

2014年12月，國務院批轉了財政部制定的《權責發(fā)生制政府綜合財務報告制度改革方案》（國發(fā)〔2014〕63號），確立了政府會計改革的指導思想、總體目標、基本原則、主要任務、具體內容、配套措施、實施步驟和組織保障。對醫(yī)院等醫(yī)療系統(tǒng)各單位的財務管理提出了更高的要求，醫(yī)院系統(tǒng)加強成本控制與核算，提供真實準確的成本核算財務信息被提到正式日程上來。

1. 成本核算醫(yī)院自身管理機制的完善。醫(yī)療行業(yè)競爭日益激烈，公立醫(yī)院要生存、運行、持續(xù)發(fā)展，除了提高自身的醫(yī)療技術水平，還要在經濟管理上進行不斷的改進完善。加強醫(yī)院成本控制管理可以促進醫(yī)院向高質量，高效率，低消耗的可持續(xù)發(fā)展的道路發(fā)展，提高市場競爭力。通過加強醫(yī)院成本控制管理，推動醫(yī)院建立起有效管理機制，從而提高醫(yī)院的服務品質與增加經濟效益。

2. 成本核算是政府對公立醫(yī)院財務管理提出的要求。2017年5月北京市衛(wèi)計委對市區(qū)兩級醫(yī)院啟動經濟管理績效考評，提出防風險、降成本、提效率、控費用的醫(yī)院經濟管理的目標，在定性和定量指標上都與醫(yī)院的成本管控提出了具體的要求。

3. 成本管控能預防貪污腐敗，促進醫(yī)院的黨風廉政建設。成本核算在提高醫(yī)院全體職工的成本意識，減少浪費，避免貪污腐敗現象發(fā)生等方面具有重要作用，從源頭上預防貪污現象的產生，規(guī)范醫(yī)院經濟管理活動，從而提高醫(yī)院的社會效益和經濟效益，增強醫(yī)院在市場經濟下的競爭能力。

三、DRGs在臨床上的管理和DRGs醫(yī)療保險付費管理的推廣，給醫(yī)院成本核算的要求提出更高的目標

DRGs醫(yī)療保險付費作為當今世界公認的比較先進的醫(yī)療保險費用支付方式之一。從醫(yī)院治理角度來講，DRGs付費目標是通過標準的費用支付反映出醫(yī)療資源配置的合理性，成本核算是以最小的成本開支來獲得最佳效益的管理方法，兩者相輔相成，DRGs從控制醫(yī)療服務質量角度降低醫(yī)療成本，成本核算從降低醫(yī)療服務成本角度，提高醫(yī)院的社會效益，經濟效益，使醫(yī)院的管理達到高質量，高效率，低消耗的可持續(xù)發(fā)展。

1. DRGs（Diagnosis Related Groups）中文譯“按疾病診斷相關分組”，以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據（以下簡稱DRGs），DRGs是根據病人某一方面相同特征的臨床診斷，考慮年齡、病發(fā)癥、手術、疾病嚴重程度等因素把病人分入500～600個診斷相關組，根據在分組的基礎上，把病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，同一組醫(yī)保支付相對固定的費用給醫(yī)院。

2. DRGs在醫(yī)療管理上具有以下幾點優(yōu)勢：（1）醫(yī)院通過標準的住院病人診療流程，規(guī)范了醫(yī)生的診療行為，提高患者醫(yī)療服務安全。（2）控制了藥品、高值耗材的使用，降低病人的診療費用。減少不必要的檢查項目，遏制了過度醫(yī)療。提高了醫(yī)療服務效率。（3）強化了醫(yī)院的管理。醫(yī)院要加強醫(yī)療質量管理、加強成本核算，保證病人在費率限額內完成治療，提高了醫(yī)療服務的能力。

3. DRGs對成本管理的影響分析。（1）DRGs是對醫(yī)療質量和成本之間的平衡。DRGs規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療診療行為及成本控制，是病人在定額范圍內完成診療，提高醫(yī)院的運行效率。（2）DRGs有利于醫(yī)療費用的有效控制與成本的降低。DRGs的定額是固定的費用，醫(yī)生減少醫(yī)療行為過程中不必要的檢查和藥品的使用，減少病人住院時間，控制降低患者的住院支出。醫(yī)院的管理部門要診療流暢，就要優(yōu)化信息系統(tǒng)流程和診療流程，提高效率，降低治療成本。（3）DRGs在強化成本管理的同時也要注意醫(yī)療質量。醫(yī)院在制定臨床路徑時不要一味的考慮成本控制，該做的檢查不做，該用的藥不用，導致醫(yī)療質量下降，造成醫(yī)療安全。

四、通過以DRGs管理為契機加強成本核算管理

成本核算是從財務管理的角度被動讓醫(yī)生、業(yè)務部門去降低醫(yī)療服務成本，DRGs是從規(guī)范醫(yī)療行為的角度主動的讓醫(yī)生、業(yè)務部門去控制醫(yī)療服務成本，兩者的目標是一致的，從業(yè)務與財務相互融合角度，更好的規(guī)范醫(yī)院成本支出，以保障《政府會計制度》改革在醫(yī)院順利的實施。

病種成本核算：以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集計算病種成本。核算辦法是將為治療某一病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。病種核算對成本數據的準確性要求更高了，為了更好地進行數據的歸集和分配，在對問題梳理并采取了相應的措施進行管理。

（一）人力資源的管理

人力成本是醫(yī)院的主要成本，在管理層要建立合理的臨床以及科室和管理組織架構，合理設置崗位數和編制數，去年CYL醫(yī)院完成新一輪的全員競聘工作，人力資源部通過完善人員考勤制度，CYL醫(yī)院審計科協(xié)助職能管理科室積極落實推進薪酬制度改革，逐步完善績效的考核與發(fā)放。為摸清底數，有效管理，做到動態(tài)監(jiān)管，經科室申請下發(fā)的所有發(fā)放到人頭的經費項目進行梳理和備案審核，以控制醫(yī)院績效總額，提高職工的工作效率;科室層面要根據床位數、門診量、儀器設備數量等來確定崗位數，按需設崗，減少冗員，降低人員成本。病種成本核算的成本核算人員的要求更高，核算人員要學習了解病種需要的臨床路徑，要懂醫(yī)療，還要對成本核算了解的更加深入;業(yè)務部門也要了解控制病種的成本，會計核算財務和業(yè)務要相互融合。醫(yī)生、業(yè)務部門要投入到成本管控中。

（二）設備的管理

《政府會計制度》要求醫(yī)院要對固定資產計提累計折舊，由于醫(yī)院設備的體量大，累積折舊的金額也大，這就要求醫(yī)院要對資產進行全面的清查與核實，資產進行分類處理和管理。由于醫(yī)院的固定資產管理水平和信息化程度不高，使得醫(yī)院的資產流于形式，固定資產管理信息系統(tǒng)是只有財務人員、職能部門實物管理人員可以進行查詢和進行固定資產的日常管理，對臨床科室的固定資產管理不到位。造成固定資產賬實不符，設備混用、損毀、閑置現象嚴重，還存在實物處理與報批、銷賬時間不同步等一系列問題。固定資產存在的問題使得成本核算數據與實際醫(yī)療開展業(yè)務情況不相符，計提累計折舊不準確影響了成本核算結果。CYL醫(yī)院審計科牽頭固定資產盤點中的問題，進行四輪的盤點整改工作，將固定資產的管理落實，強化資產的管理使用責任，在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中增加固定資產管理，讓科室可以隨時進行日常管理。在固定資產管理上健全組織結構，通過成立設備調配中心的模式，按照一定的內部價格，對科室閑置設備統(tǒng)一歸集，統(tǒng)一管理，進行院內的租賃，提高設備的使用效率，減少科室成本支出，提高成本核算數據準確度。

在大型醫(yī)療設備的購置上，避免科室重復購置、盲目購置高精設備，在合理的范圍內對設備進行事前的可行性論證，進行效益評價工作，審計科通過梳理設備申請、采購、使用及報廢的各個關鍵點的依據、標準、不相容崗位，提供的資料等控制環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院大型醫(yī)療設備使用管理辦法，進行采購全過程，維護全方位，全生命周期管理，提高醫(yī)院管理的質量。

（三）衛(wèi)生材料的管理

高值耗材的支出比重也比較大，通過成本核算工作發(fā)現，醫(yī)院的職能科室對臨床科室的管理不到位。北京市將執(zhí)行耗材集中采購，通過采購平臺采購，通過成本核算發(fā)現臨床科室支出加大，通過問題的追查，發(fā)現科室對高值耗材集中出庫，導致收支不平衡。CYL醫(yī)院審計科通過對流程的梳理，在對財務憑證的查閱，科室的詢問中發(fā)現以下幾個問題：1. 高值耗材使用后審批的審批周期長，導致出庫滯后集中;2. 物資庫房定期集中出庫時間長，可能導致跨月;3. 患者綠色通道使用高值耗材，先上賬后申請出庫，如果科室忘記申請或延遲申請，也會導致收支不平衡;4. 每月只有財務與物資庫房對賬領用出庫數量，與物資管理部對賬采購數量，沒有與臨床科室核對庫存和出庫數量，也沒有匯總報表。

原我院對高值耗材零庫存管理的流程如下：

第一步：使用科室上交申請單物資庫房。

第二步：由物資庫房去廠家訂貨，到貨后給科室使用。

第三步：使用科室使用完把使用單拿到住院處上賬。

第四步：使用科室把已經上賬的使用單拿到物資庫房出庫（出庫單一式三份分別給財務科，物資管理部和科室留存）。

每個月財務部分別與物資庫房核對領用出庫數量，與物資管理部核對采購數量。

根據上述發(fā)現的問題審計科牽頭對CYL醫(yī)院高值耗材管理的流程進行整合，規(guī)范業(yè)務流程：

第一步：使用科室向物資管理部提出申請。

第二步：物資管理部向廠家進行訂貨;廠家送貨并提交明細單;物資管理部根據明細單進行入庫。

第三步：科室使用并在HIS系統(tǒng)中記賬;填寫《醫(yī)用耗材（植入、介入性耗材）使用登記表》（一式三份分別給財務，物資管理部和科室自行留存）。

第四步：使用科室向住院處提交登記表;住院處對登記表進行核對并保存。

第五步：住院處定期把登記表交到物資管理部庫房進行出庫。

月末物資管理庫房對未出庫的高值耗材向科室進行假退庫的管理，堅持權責發(fā)生制原則，收支配比。

重新整合了管理流程，是成本核算的數據更加準確，提高了工作效率。

從醫(yī)院對DRGs的管理和成本管控上，DRGs數據分析可以做到從院級、科室層面進行縱向和橫向對比，為臨床科室調整收入結構、控制藥占比、耗材占比提供了管控路徑，得到臨床科室的認可。

DRGs管理和病種成本核算的管理，醫(yī)院的經濟效益和社會效益提高，有效地降低了病人的醫(yī)療費用，強化精細化管控。醫(yī)院成本管控任重而道遠，只有管理更加精益，才能使醫(yī)院在醫(yī)療市場上更具有競爭力。

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（作者單位：北京市垂楊柳醫(yī)院）