王來(lái)珍

摘 要：近年來(lái)，隨著醫(yī)療改革的不斷深化，我國(guó)逐步構(gòu)建起一個(gè)全民醫(yī)保體系，使得接受醫(yī)療服務(wù)的主體由個(gè)體付費(fèi)患者向醫(yī)療保險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)變，這對(duì)于醫(yī)院而言機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。而為了維護(hù)全體醫(yī)?；颊叩睦?，以及使醫(yī)?；颊呦硎艿礁鼮閮?yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)，醫(yī)院需做好醫(yī)保資金管理工作。對(duì)新醫(yī)保背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行探討，并提出針對(duì)性的解決對(duì)策，以期促使醫(yī)保資金管理水平更上一個(gè)臺(tái)階。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)保背景;醫(yī)保資金管理;存在問(wèn)題;解決對(duì)策

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2019）27-0121-02

引言

國(guó)家新醫(yī)保制度的貫徹對(duì)于提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，以及解決“看病貴，看不起病”問(wèn)題具有重要意義。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推進(jìn)，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)愈來(lái)愈多，這無(wú)形中給醫(yī)院醫(yī)保資金管理提出了更大的挑戰(zhàn)。打造高質(zhì)量的醫(yī)院醫(yī)保資金管理體系，對(duì)于提高醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力以及提升患者忠誠(chéng)度具有積極作用[1]。本文深入探討新醫(yī)保背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，提出切實(shí)有效的改進(jìn)對(duì)策。

一、醫(yī)院醫(yī)保資金管理的作用及意義

醫(yī)保資金是指醫(yī)院由患者醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償以及新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償?shù)确绞剿@取的貨幣，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大再生產(chǎn)、提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的主要依據(jù)。醫(yī)保資金主要由兩部分構(gòu)成，一是醫(yī)?；颊卟扇「鞣N結(jié)算方式支付的那一部分費(fèi)用;二是醫(yī)院為參?；颊呤孪葔|付，由醫(yī)保及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照相關(guān)政策所撥付的資金[2]。醫(yī)院醫(yī)保資金管理是指為達(dá)到防控醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)保資金安全性及利用率這一目的所開(kāi)展的一系列管理工作。而高質(zhì)量完成醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作，一方面可提升醫(yī)保資金的流動(dòng)性，確保醫(yī)院有充足的資金來(lái)維持有效運(yùn)營(yíng)，另一方面可促使醫(yī)保資金得到合理利用，繼而有助于減少成本，并實(shí)現(xiàn)效益最大化。

二、新醫(yī)保背景下醫(yī)院醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題

1.醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)較低。醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員在資金管理活動(dòng)中起到至關(guān)重要的作用。但醫(yī)保財(cái)務(wù)人員整體素質(zhì)不盡如人意，具體表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是專業(yè)人員配備率低，缺少中高級(jí)職稱人才。此外，近50%以上的醫(yī)保財(cái)務(wù)人員來(lái)自會(huì)計(jì)學(xué)專業(yè)，在開(kāi)展醫(yī)保資金管理工作時(shí)，往往將重點(diǎn)放在醫(yī)保患者費(fèi)用結(jié)算和核查上，無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)下醫(yī)院發(fā)展的管理要求。二是缺少系統(tǒng)化的培訓(xùn)，醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不了解或認(rèn)識(shí)不足，政策意識(shí)有待提高，在進(jìn)行醫(yī)保資金管理時(shí)，單純對(duì)整體業(yè)務(wù)進(jìn)行記賬，而缺少對(duì)醫(yī)保資金運(yùn)營(yíng)過(guò)程的分析、監(jiān)管、控制[3]。

2.醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)管審核不嚴(yán)。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，很多醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中常有無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥、收取回扣等情況發(fā)生。這些均與醫(yī)保政策推行的初衷相違背，不利于醫(yī)療事業(yè)的良性發(fā)展。出現(xiàn)此類情況的原因主要為缺乏相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制，各科室運(yùn)行過(guò)程以主治醫(yī)師為中心，根據(jù)其出具的診療單確定檢查項(xiàng)目、所用藥品、住院天數(shù)等，基本不會(huì)對(duì)診療單進(jìn)行核查，從而給弄虛作假行為提供了可乘之機(jī)，此舉嚴(yán)重違反醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操作，且社會(huì)影響極為惡劣。

3.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不完備。信息系統(tǒng)建設(shè)水平直接影響醫(yī)療質(zhì)量以及患者滿意度，但就目前醫(yī)院實(shí)際情況而言，存在信息系統(tǒng)建設(shè)不完備的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)保辦無(wú)法對(duì)醫(yī)療就診行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。部分醫(yī)保患者應(yīng)該享受的醫(yī)保待遇無(wú)法及時(shí)享受，部分應(yīng)該按時(shí)結(jié)算報(bào)銷的收費(fèi)項(xiàng)目未能及時(shí)上傳至醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息中心，從而容易招致患者對(duì)醫(yī)療的不滿情緒，甚至?xí)贯t(yī)院和患者間產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[4]。此外，也將加重醫(yī)保財(cái)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

三、提高醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平的對(duì)策

1.提高醫(yī)保財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。提升醫(yī)保財(cái)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)是確保醫(yī)保資金管理工作順利進(jìn)行的前提。通過(guò)實(shí)踐可知，醫(yī)院定期開(kāi)展系統(tǒng)性的培訓(xùn)工作，有助于提高醫(yī)保財(cái)務(wù)人員綜合業(yè)務(wù)能力及素養(yǎng)。同時(shí)，利用培訓(xùn)，能逐步提高其政治覺(jué)悟、服務(wù)意識(shí)以及對(duì)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的理解力和執(zhí)行力，并使其掌握財(cái)務(wù)管理所必需的計(jì)算機(jī)相關(guān)技能，確保其在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用核算時(shí)準(zhǔn)確對(duì)醫(yī)保扣款及回款賬目進(jìn)行核查，以保證每筆收入合法合規(guī)[5]。

2.強(qiáng)化醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)管審核。當(dāng)前有很多醫(yī)院為參?；颊哌`規(guī)開(kāi)具高價(jià)藥以及私下收取回扣等，以達(dá)到牟取非法利益的目的。為遏制這一情況發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部設(shè)立醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)管審核機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格審核醫(yī)?；颊咴\療單，及時(shí)指出其不合理、不合規(guī)之處并要求立即進(jìn)行修改，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重者給予一定的懲處措施，以保證主治醫(yī)師開(kāi)具的診療單合理合法[6]。

3.加大醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)力度。醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期為之堅(jiān)持的工作，醫(yī)院應(yīng)在努力改善軟硬件設(shè)施的基礎(chǔ)上對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)做出整體規(guī)劃，明確此項(xiàng)建設(shè)的目標(biāo)、結(jié)構(gòu)、實(shí)施計(jì)劃。醫(yī)院財(cái)務(wù)部應(yīng)做好支出預(yù)算的編制工作，編制時(shí)應(yīng)基于信息系統(tǒng)維護(hù)升級(jí)的要求對(duì)信息化建設(shè)預(yù)算資金進(jìn)行合理分配，以確保醫(yī)保信息系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行，并實(shí)現(xiàn)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息中心的有效、快速對(duì)接，從而滿足患者在醫(yī)院按時(shí)結(jié)算報(bào)銷的需要[7]。

結(jié)語(yǔ)

新醫(yī)保背景下醫(yī)院醫(yī)保制度的推行，可在一定程度上減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且有助于促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展。但在醫(yī)院醫(yī)保資金管理中普遍存在醫(yī)保財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)較低、醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)管審核不嚴(yán)、信息系統(tǒng)建設(shè)不完備等共性問(wèn)題?；诖耍笃诳刹扇《囗?xiàng)針對(duì)性的解決對(duì)策，如提高醫(yī)保財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)管審核，加大醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)力度等，以提高醫(yī)保資金管理工作質(zhì)量，從而促使醫(yī)療事業(yè)良性發(fā)展。

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