李剛，張良田，張可，韓楠楠，涂建鋒

1浙江省人民醫(yī)院、杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科(浙江杭州 310014)； 2淳安縣第一人民醫(yī)院(浙江省人民醫(yī)院淳安分院) (浙江杭州 311700)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)對(duì)重癥患者尤為重要，危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可以降低感染率、減少住院時(shí)間及降低病死率[1-2]。腹瀉是喂養(yǎng)不耐受最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，在重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中，腹瀉發(fā)生率可達(dá)14%～36%[3]。患者一旦出現(xiàn)腹瀉，往往無(wú)法給予足量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。尤其對(duì)于重癥患者，本身基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況較差，如腹瀉得不到及時(shí)有效地治療，患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥、褥瘡、皮膚潰爛、感染，嚴(yán)重者可因脫水、電解質(zhì)紊亂進(jìn)而引起多臟器進(jìn)一步損傷、死亡。對(duì)于清醒的患者，本身對(duì)入住重癥監(jiān)護(hù)病房就充滿了排斥和恐懼，如出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉并得不到及時(shí)有效地治療，會(huì)給患者造成額外的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，也增加了護(hù)理人員對(duì)患者的護(hù)理難度，增加護(hù)理工作量。如何及時(shí)有效地治療該類患者的腹瀉，成為困擾重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)務(wù)人員的一大難題。針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起腹瀉，除減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用量、反復(fù)更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類、使用止瀉藥物及益生菌等治療外，尚無(wú)明確有效的治療方法。近年來(lái)，蕊福平在臨床使用逐漸增多，對(duì)其治療效果也有相關(guān)個(gè)案報(bào)道，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)系統(tǒng)完善的臨床治療效果分析研究。本文旨在通過(guò)我院EICU及ICU使用蕊福平治療過(guò)程中的臨床資料回顧性分析研究，觀察蕊福平在治療重癥患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中引起腹瀉的臨床療效，為重癥監(jiān)護(hù)病房因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的腹瀉提供更多有效的臨床治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月1日至2019年6月30日在我院EICU、ICU病房住院患者相關(guān)資料，統(tǒng)計(jì)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括病歷資料完善、既往無(wú)重大疾病史、腹瀉后使用蒙脫石散或蕊福平治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括感染性腹瀉、未使用蒙脫石散或蕊福平治療，未予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，以及出現(xiàn)腹瀉后由于病情較重未到觀察終點(diǎn)自動(dòng)放棄治療的患者。共計(jì)172位患者，收集在院期間相關(guān)信息資料。其中男80例(46.51%)，女92例(53.49%)，年齡32～94歲，平均(78.34±11.69)歲；腦出血40例(23.26%)，COPD及呼吸道感染39例(22.67%)，膿毒癥休克27例(15.70%)，多發(fā)傷25例(14.53%)，心功能不全19例(11.05%)，重癥胰腺炎7例(4.07%)，腎功能衰竭6例(3.49%)，腦梗死5例(2.91%)，中毒4例(2.32%)；留置鼻腸管93例(54.07%)，鼻胃管79例(45.93%)；進(jìn)食瑞代41例(23.84%)，康全力36例(20.93%)，瑞先27例(15.70%)，瑞能27例(15.70%)，能全力22例(12.78%)，百普力19例(11.05%)。患者入院24 h，急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ) 評(píng)分(22.43±7.73)分[4]。

1.2 研究方法 根據(jù)患者住院期間病例資料，明確腹瀉及感染性腹瀉診斷。腹瀉的定義為排便次數(shù)≥3次/d，大便量≥200克/d，大便性狀呈糊狀或水狀(參照布里斯托大便分類法第5～7類)，同時(shí)滿足以上3個(gè)條件[5]。感染性腹瀉指各種急性、慢性的細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)感染引起腸道炎癥所致的腹瀉，實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)糞便常規(guī)檢查白細(xì)胞陽(yáng)性[6]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)腹瀉癥狀，均已停用莫沙比利和其他促進(jìn)胃腸動(dòng)力及可能引起腹瀉的藥物。依據(jù)APACHE Ⅱ評(píng)分?jǐn)?shù)值，根據(jù)病情嚴(yán)重程度對(duì)患者進(jìn)行分組，APACHE Ⅱ評(píng)分<20分的患者為第一組，APACHE Ⅱ評(píng)分≥20為第二組[7]。首先記錄不同疾病嚴(yán)重程度的不同治療組患者基本資料，包括抗生素暴露比例、昏迷比例、機(jī)械通氣比例及APACHEⅡ評(píng)分、年齡，分析各組之間治療前基礎(chǔ)狀況有無(wú)差異。然后再分別收集各組資料，項(xiàng)目包括：腹瀉出現(xiàn)的日期，腹瀉后給予蒙脫石散3 g 鼻飼3次/d治療的例數(shù)，給予蕊福平治療的例數(shù)(蕊福平給藥方法為鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)250 mL后，溫開(kāi)水沖管，通過(guò)鼻腸管或鼻胃管擠入蕊福平半袋，溫水沖管后再接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，500 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，配比1袋蕊福平)，同時(shí)給予蒙脫石散+蕊福平治療的例數(shù)及日期。蒙脫石散治療3～4 d無(wú)效(指大便次數(shù)仍≥3次/d，大便量≥200 g/d，大便性狀呈糊狀或水狀)，改為蒙脫石散加用蕊福平治療例數(shù)、停用蒙脫石散改為單用蕊福平的例數(shù)。計(jì)算各組患者腹瀉改善比(腹瀉好轉(zhuǎn)指治療后大便成形，大便次數(shù)<3次/d)、腹瀉好轉(zhuǎn)時(shí)間、發(fā)生便秘例數(shù)(便秘指排便費(fèi)力,硬便,有便意但不能排出,排便次數(shù)減少或排便不盡感,每周排便<3次,大便重量<35 g/d,>25%的時(shí)間有排便費(fèi)力,全腸道或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)[8])，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)足量時(shí)間[30 kcal/(kg·d)]。對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察蕊福平作為重要的低甲氧基果膠在治療不同疾病嚴(yán)重程度的重癥患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中引起腹瀉的臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 各治療組患者的基本資料比較 172例患者根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行分組，<20分99例，≥20分73例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，蒙脫石散治療組、蕊福平治療組、蒙脫石散+蕊福平治療組各組間抗生素暴露比例、昏迷比例、機(jī)械通氣比例、APACHEⅡ評(píng)分、年齡之間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明各組患者基礎(chǔ)條件、病情嚴(yán)重程度無(wú)明顯差異。同時(shí)，APACHEⅡ≥20與APACHEⅡ<20兩組之間進(jìn)行比較，昏迷比例、機(jī)械通氣比例、APACHEⅡ評(píng)分、年齡明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩組患者之間基礎(chǔ)狀況及疾病嚴(yán)重程度有明顯差異。見(jiàn)表1。

分級(jí)組別例數(shù)抗生素(例)昏迷(例)機(jī)械通氣(例)APACHEⅡ年齡(歲)APACHEⅡ<20蒙脫石散治療組3938111615.91±4.1771.22±12.67蕊福平治療組3333111416.15±4.0171.43±11.98蒙脫石散+蕊福平治療組272681315.88±4.4470.51±13.55APACHEⅡ≥20蒙脫石散治療組303016?27?24.99±3.18?80.66±10.24?蕊福平治療組222212△20△25.82±3.82△82.23±9.97△蒙脫石散+蕊福平治療組212111▲20▲25.17±3.47▲80.41±11.02▲

*與APACHEⅡ<20蒙脫石散治療組比較P<0.05；△與APACHEⅡ<20蒙脫石散+蕊福平治療組比較P<0.05；▲與APACHEⅡ<20蒙脫石散+蕊福平治療組比較P<0.05

2.2 各治療組治療效果比較 在APACHEⅡ<20組99例患者中，直接給予蒙脫石散治療39例，給予蕊福平治療33例，同時(shí)使用蒙脫石散+蕊福平治療27例，3組之間進(jìn)行比較分析。蕊福平治療組、蒙脫石散+蕊福平治療組與蒙脫石散治療組相比較，改善比明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而改善時(shí)間、便秘比、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)足量時(shí)間均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；蕊福平治療組與蒙脫石散+蕊福平治療組比較，雖然腹瀉改善比及好轉(zhuǎn)時(shí)間之間無(wú)明顯差異，但便秘比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；蕊福平治療組與蒙脫石散+蕊福平治療組比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)足量時(shí)間明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。蒙脫石散+蕊福平治療組和蕊福平治療組相比較，改善比、改善時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在APACHEⅡ≥20組73例患者中，直接給予蒙脫石散治療30例，給予蕊福平治療22例，同時(shí)使用蒙脫石散+蕊福平治療21例，3組之間進(jìn)行比較分析，結(jié)果與APACHEⅡ<20組保持一致。APACHEⅡ≥20組與APACHEⅡ<20組進(jìn)行比較，改善時(shí)間、便秘比、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)足量時(shí)間均有所增加。見(jiàn)表2。

分級(jí)組別 例數(shù)改善比(例)改善時(shí)間(d)便秘比(例)腸內(nèi)足量時(shí)間(d)APACHEⅡ<20蒙脫石散治療組399/393.91±0.227/397.22±1.67蕊福平治療組3330/33?1.79±0.18?1/33?3.01±0.77?蒙脫石散+蕊福平治療組2727/27?1.34±0.11?2/37?△4.24±0.81?△APACHEⅡ≥20蒙脫石散治療組304/334.77±1.384/338.71±2.03蕊福平治療組2219/22?2.51±0.97?0/22?3.67±1.42?蒙脫石散+蕊福平治療組2120/21?2.04±0.99?1/21?△4.78±1.63?△

*與蒙脫石散治療組比較P<0.05； △與蒙脫石散+蕊福平治療組比較P<0.05

2.3 蒙脫石散組治療無(wú)效后更改治療方案各組治療效果比較 APACHEⅡ<20蒙脫石散治療組，治療3～4 d腹瀉無(wú)明顯改善30例，其中停用蒙脫石散，改為蕊福平治療13例，繼續(xù)使用蒙脫石的基礎(chǔ)上，加用蕊福平17例。蕊福平治療組、蒙脫石散+蕊福平治療組所有患者腹瀉均改善，改善率為100%；蒙脫石散+蕊福平治療組和蕊福平治療組相比較，便秘比、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)足量時(shí)間均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。APACHEⅡ≥20蒙脫石散治療組，治療3～4 d腹瀉無(wú)明顯改善26例，其中停用蒙脫石散，改為蕊福平治療12例，繼續(xù)使用蒙脫石的基礎(chǔ)上，加用蕊福平14例，由于患者病情較重，患者死亡腹瀉仍未改善的蕊福平組2例，蒙脫石散+蕊福平治療組1例，蒙脫石散+蕊福平治療組和蕊福平治療組相比較，便秘比、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)足量時(shí)間均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。APACHEⅡ≥20組與APACHEⅡ<20組進(jìn)行比較，改善時(shí)間、便秘比、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)足量時(shí)間均有所增加，見(jiàn)表3。

分級(jí)組別 例數(shù)改善比(例)改善時(shí)間(d)便秘比(例)腸內(nèi)足量時(shí)間(d)APACHEⅡ<20蕊福平治療組1313/132.24±0.961/138.27±2.43蒙脫石散+蕊福平治療組1717/171.99±0.774/17?9.14±2.33?APACHEⅡ≥20蕊福平治療組1210/122.89±1.122/129.82±2.77蒙脫石散+蕊福平治療組1413/142.74±1.036/14?10.65±2.32?

*與蕊福平治療組比較P<0.05

3 討論

本研究觀察的腹瀉患者，基礎(chǔ)疾病及臟器損傷均較為嚴(yán)重，入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分達(dá)(22.43±7.73)分，對(duì)此類患者，營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況，也決定了患者的預(yù)后、住院時(shí)間及治療費(fèi)用。在治療過(guò)程中，腹瀉是較為嚴(yán)重的一類并發(fā)癥，腹瀉會(huì)導(dǎo)致EN中斷、熱量和蛋白質(zhì)的攝入量減少、繼發(fā)水電解質(zhì)平衡紊亂，增加患者病死率和重癥監(jiān)護(hù)病房住院費(fèi)用，同時(shí)會(huì)增加護(hù)理的工作量[9]。短時(shí)間內(nèi)解決患者的腹瀉問(wèn)題，就變得非常重要。蒙脫石是含有雙八面體的蒙脫石微粉，具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，對(duì)消化道黏膜有著很輕的覆蓋能力，并通過(guò)與黏液糖蛋白相結(jié)合，修復(fù)、提高黏膜屏障對(duì)于攻擊因子的防御能力[10]。蒙脫石散作為臨床常用止瀉藥物，在重癥監(jiān)護(hù)病房腹瀉患者中使用也較為廣泛。通過(guò)研究結(jié)果可以看到，無(wú)論是APACHEⅡ評(píng)分<20或APACHEⅡ≥20，單用蒙脫石散治療，會(huì)有一部分患者病情好轉(zhuǎn)，但聯(lián)合蕊福平治療后，腹瀉好轉(zhuǎn)比例明顯升高。但同時(shí)結(jié)果顯示，長(zhǎng)時(shí)間使用該藥物，便秘發(fā)生率增加，營(yíng)養(yǎng)足量時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而蕊福平聯(lián)合使用時(shí)，不但增加止瀉效果，同時(shí)減少了便秘發(fā)生率。

蕊福平的使用，在國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。蕊福平作為重要的低甲氧基果膠，每100 mL即100 mg里的成分為能量6kcal、蛋白質(zhì)0 g、脂肪0 g、碳水化合物0.5 g、低聚糖0 g、膳食纖維1.5 g、水分97.55 g、滲透壓幾乎為0 Osm/L、黏度900 mPa·s。蕊福平是臨床可以廣泛使用的黏度調(diào)整食品，由于是液狀，因此可以容易地經(jīng)鼻從胃管或腸管給予，可以給予各種種類的營(yíng)養(yǎng)劑。蕊福平配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用，可以使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固體化，而使用半固體形狀流食通過(guò)使胃壁伸展的適應(yīng)性松弛及延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)劑胃腸道內(nèi)滯留時(shí)間來(lái)減輕諸如腹瀉、嘔吐等消化器官并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分<20或APACHEⅡ≥20患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉，給予蕊福平治療均有良好的效果，同時(shí)單用蕊福平治療與使用蕊福平聯(lián)合蒙脫石散治療，效果無(wú)明顯差異，這與“無(wú)腸道感染、無(wú)腸道吸收不良的患者，通過(guò)采用半固體化營(yíng)養(yǎng)劑，在3 d之內(nèi)即可改善腹瀉”的報(bào)道[12]相吻合。已經(jīng)半固體化的營(yíng)養(yǎng)劑只能通過(guò)粗短的導(dǎo)管經(jīng)過(guò)胃造瘺實(shí)施，與之相比，液狀的粘度調(diào)整食品蕊福平則可以通過(guò)鼻胃管或鼻腸管膳食的方法實(shí)施，這就是使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)半固體療法。

有研究表明，水溶性膳食纖維可以促進(jìn)內(nèi)源性益生菌的生長(zhǎng)，進(jìn)而抑制病原菌的生長(zhǎng)，通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)維護(hù)腸道微生態(tài)[13]。Olano-Martin等[13]在2002年已經(jīng)明確，果膠在體外可以刺激雙歧桿菌和乳酸桿菌等菌株的生長(zhǎng)。蕊福平作為重要的低甲氧基果膠，在治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中引起的腹瀉，也可能和其調(diào)節(jié)腸道菌群作用有一定的相關(guān)性，其作用程度及機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

在影響大便的形狀原因中，除了半固體化以外的因素，還有膳食纖維、脂肪成分、滲透壓力。蕊福平每100 g含有膳食纖維為1.5 g，不含有脂肪，同時(shí)滲透壓幾乎為零。隨著膳食纖維攝入量的增多，經(jīng)過(guò)胃腸的時(shí)間會(huì)縮短，糞便的量會(huì)增加，能夠起到改善便秘的效果，目前普遍認(rèn)為低纖維飲食可增加便秘發(fā)生率，而增加膳食纖維的攝入可預(yù)防和治療便秘[14]。在本研究中，無(wú)論對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分<20或APACHEⅡ≥20患者，使用蕊福平組和其他組相比較，便秘發(fā)生率明顯減少，同時(shí)，對(duì)于使用蒙脫石散患者，給與聯(lián)合使用蕊福平，同樣較單用蒙脫石散便秘發(fā)生率明顯降低。

蕊福平對(duì)重癥患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中引起的腹瀉有一定的療效，同時(shí)其具有雙向調(diào)節(jié)作用，可以減少便秘的發(fā)生。