潘勇泉, 尚平, 江永發(fā), 黃浩, 吳建群

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院骨科(廣東廣州 510800)

股骨粗隆間骨折主要發(fā)生于股骨頸基底部位至小粗隆下緣之間，因粗隆區(qū)的骨質(zhì)較為薄弱，受到外力作用時，易出現(xiàn)骨折[1]。股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折類型，隨著老齡化加劇，其發(fā)病率不斷上升[1-2]。在美國，心力衰竭為最常見的院內(nèi)死亡原因[3]，研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率可達 10%～27%[4-6]，而心功能Ⅲ級患者的病死率可高達11%[7]。患者骨折前合并冠心病、貧血、心臟瓣膜病等基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期出血、便秘、心律失常、電解質(zhì)紊亂、液體正平衡等因素，容易誘發(fā)心力衰竭，增加致殘率、病死率、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療費用[4]。因此對股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期發(fā)生心力衰竭的早期識別和有效控制尤為重要，本研究就患者圍術(shù)期發(fā)生心力衰竭的危險因素進行了分析，以期能為后期早期識別及預(yù)防圍術(shù)期心力衰竭的發(fā)生提供參考?，F(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2015年2月至2019年5月期間收治的160例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，依據(jù)圍手術(shù)期是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組(n=27)和未發(fā)生心力衰竭組(n=133)，心力衰竭診斷依據(jù) 2010 年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的《急性心力衰竭診斷和治療指南》[8]。其中男64例，女96例。年齡60～88歲，平均(74.38±5.21)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷為新鮮閉合性股骨粗隆間骨折患者；(2)于我院順利完成閉合復(fù)位內(nèi)固定治療者；(3)年齡≥60周歲者；(4)臨床資料和隨訪資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折患者；(2)合并肺部感染、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；(3)合并神經(jīng)血管損傷或重要臟器損傷者；(4)合并同側(cè)肢體其他部位骨折者；(5)意識障礙者；(6)中途失訪或臨床資料不完整者。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括圍術(shù)期心功能情況、年齡、性別、高血壓病史、呼吸道病史、心臟病病史、術(shù)前腎功能、術(shù)前肝功能、術(shù)前NYHA分級、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、受傷至手術(shù)時間、術(shù)前電解質(zhì)情況、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、輸注人血白蛋白、麻醉方法、手術(shù)方式、圍術(shù)期失血量、圍術(shù)期液體出入量差值、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后疼痛視覺模擬 (visual analogue scale，VAS) 評分。比較圍術(shù)期兩組患者的心功能情況，單因素和logistic多因素分析股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料和計數(shù)資料分別采用t檢驗和2檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義的進一步行l(wèi)ogistic多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭相關(guān)因素的單因素分析 心力衰竭組與未發(fā)生心力衰竭組患者高血壓病史、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前ASA分級、受傷至手術(shù)時間、意識障礙、輸注人血白蛋白、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、便秘、術(shù)后疼痛等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而兩組的年齡、心臟病病史、術(shù)前肝功能不全、術(shù)前NYHA分級、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、圍術(shù)期液體出入量差值均存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭相關(guān)因素的單因素分析 例(%)

2.2 股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭相關(guān)因素的logistic多因素分析 高齡、心臟病病史、術(shù)前NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前血紅蛋白<90 g/L、圍術(shù)期液體出入量差值>500 mL為股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭相關(guān)因素的logistic多因素分析

3 討論

股骨粗隆間骨折為常見的骨折類型，且多發(fā)于老年人群，由于部分老年患者常常伴隨或繼發(fā)內(nèi)科疾病，因此臨床治療難度大[9]。臨床中對于股骨粗隆間骨折患者行保守治療雖有一定效果，但長期臥床可能出現(xiàn)心肺等方面并發(fā)癥，目前廣泛認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折后早期手術(shù)治療和早期離床活動是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵因素[10]。但由于手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，因此患者在圍術(shù)期會加重已存在的各類內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥，如血糖控制差、誘發(fā)意識障礙、心力衰竭等，增大治療難度，而骨折伴心力衰竭患者死亡發(fā)生率較未發(fā)生心力衰竭患者增高了6倍[11]。臨床中已有研究對多個獨立因素對患者圍術(shù)期發(fā)生心力衰竭的影響進行了探究，但并未充分考慮各個危險因素之間的相互干擾可能會影響結(jié)果，因而結(jié)果可能存在誤差[6]。因此本研究就股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭的影響因素進行了探究。

本研究結(jié)果顯示，logistic多因素分析結(jié)果顯示，高齡、心臟病病史、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前血紅蛋白<90 g/L、圍術(shù)期液體出入量差值>500 mL為股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期心力衰竭危險因素(P<0.05)。高齡人群機體各器官功能逐漸減退，疼痛、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)刺激、炎癥介質(zhì)的釋放等均可造成全身狀態(tài)惡化，易誘發(fā)潛在性疾病，且高齡患者的心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能呈現(xiàn)進行性老化，部分心肌纖維化會降低心臟儲備能力和心臟順應(yīng)性，增大死亡率[12]。對于部分合并心臟病病史或術(shù)前NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者來說，其心臟缺血和容量負(fù)荷的代償能力較低，長時間心臟病、心肌炎等造成心臟部分功能單位受損，患者心臟泵血能力降低，心功能惡化。而圍手術(shù)期因手術(shù)應(yīng)激或手術(shù)創(chuàng)傷等會使患者心臟出現(xiàn)代償性工作，加重心臟負(fù)荷。蘇輪等[13]對高齡住院患者并發(fā)心力衰竭的病因研究結(jié)果顯示，其主要病因為高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，因此臨床中我們應(yīng)積極了解患者既往是否合并心臟病病史或其他基礎(chǔ)疾病，仔細(xì)閱讀患者的心電圖結(jié)果和心肌酶譜結(jié)果，對心臟功能進行評估，給予高?；颊咝呐K保護措施，盡可能降低心力衰竭的發(fā)生率[14]。電解質(zhì)紊亂時患者血液中腎上腺素、生長素、抗利尿激素、內(nèi)啡肽、去甲腎上腺素、前列腺素等因子的濃度升高，不僅會增加機體適應(yīng)外界環(huán)境的能力，也會給機體帶來多方面的不良反應(yīng)，誘發(fā)急性腎衰竭、內(nèi)環(huán)境失衡、消化性潰瘍、心律失常等疾病[15]。而術(shù)前血紅蛋白<90 g/L，血紅蛋白水平降低可使紅細(xì)胞攜氧總量下降，機體組織缺氧促進一氧化氮釋放，激活腎上腺交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留，一定程度上加重慢性心力衰竭的癥狀[5]。其次由于股骨粗隆間骨折患者常存在較多的隱性失血，故術(shù)前常給其一定量補液以維持生命體征。Moller等[16]對107例肺葉切除患者進行回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后液體正平衡>4 000 mL是術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，是術(shù)后住院死亡率和肺部并發(fā)癥最重要的危險因素。Alsous等[17]對36例膿毒性休克患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，存活組第1天液體正平衡比死亡組低，而3 d內(nèi)出現(xiàn)液體負(fù)平衡者存活率明顯比對照組高，這也提示液體負(fù)平衡和正平衡的時間是患者預(yù)后的直接反映，液體正平衡延遲多預(yù)示患者病情加重，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由于部分術(shù)者對圍手術(shù)期液體平衡的概念不強，過快過多的進行補液，會增加患者的心臟容量負(fù)荷，造成心臟超負(fù)荷工作，誘發(fā)心力衰竭[18]。且股骨粗隆間骨折患者中老年人群較多，老年患者在術(shù)前和術(shù)中心臟均面臨較重的容量負(fù)荷，若術(shù)后給予大量液體輸注，心臟不堪重負(fù)，多發(fā)急性心力衰竭。但本研究中所選取的研究對象較少，且選取所在地域范圍狹窄，因此在今后應(yīng)進一步擴大研究對象和研究范圍進行探究。

綜上所述，股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期多發(fā)心力衰竭，高齡、心臟病病史、術(shù)前NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前血紅蛋白<90 g/L、圍術(shù)期液體出入量差值>500 mL均為其危險因素，臨床中應(yīng)對此類患者加強監(jiān)測和預(yù)防。