朱海濤，殷焱燕，奉光舉，呂倩茹

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518000)

如何減少外科手術(shù)大出血中異體血的輸入是外科和麻醉醫(yī)生十分重視的問(wèn)題。減少或避免異體血的輸入可以避免輸血相關(guān)的不良反應(yīng)，同時(shí)減少患者暴露于血液傳輸疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)系到患者術(shù)后的康復(fù)。急性等容性血液稀釋(acute normovolaemichaemodilution，ANH)是指在術(shù)前采集患者部分血液，同時(shí)輸入等量的膠體液或晶體液以滿足機(jī)體循環(huán)需要[1]。臨床研究表明[2-3]輕中度ANH可以安全地應(yīng)用于肝部分切除及心臟手術(shù)等術(shù)中出血較多的患者。但是血液的稀釋會(huì)造成凝血因子的減少及血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)的降低。很多研究表明[4-5]一定程度的血液稀釋對(duì)患者的凝血功能沒(méi)有較大的影響。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)近幾年越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，且相較于傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)，其速度更快且可以更好地指導(dǎo)臨床輸血[6-8]。以往有研究表明多階段腰椎融合手術(shù)由于骨質(zhì)疏松或者腰椎畸形等原因，止血相對(duì)困難，出血較多，但中度急性等容性血液稀釋不會(huì)造成凝血功能障礙[9]，而是否會(huì)加重組織缺氧未見(jiàn)報(bào)道。本研究探討不同程度的急性等容性血液稀釋對(duì)2個(gè)及以上節(jié)段的腰椎融合手術(shù)患者血乳酸及TEG的影響，以找到最合適的血液稀釋程度為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人簽署知情同意書(shū)，選擇本院2016年5月至2018年5月年齡18～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前血紅蛋白>100 g/L，預(yù)計(jì)術(shù)中出血>500 mL，擇期行2個(gè)及以上階段的腰椎融合手術(shù)患者45例，男23例，女22例。隨機(jī)將病例分為3組，每組15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)重大疾病，心肺肝腎功能無(wú)明顯異常，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，近1個(gè)月內(nèi)未使用抗凝藥物，凝血功能正常。3組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 患者入室后用邁瑞監(jiān)護(hù)儀常規(guī)進(jìn)行心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，右肘部20G靜脈穿刺針建立靜脈通道，林格液20 mL/kg輸入擴(kuò)容，選擇22號(hào)動(dòng)靜脈穿刺針行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)藥物：舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1～0.15 mg/kg，丙泊酚3～4 μg/mL TCI誘導(dǎo)。術(shù)中維持：丙泊酚1～1.5 μg/mL，瑞芬太尼2～4 ng/mL，七氟烷1%，維庫(kù)溴銨手術(shù)開(kāi)始時(shí)追加4mg。維持PETCO2在35～40 mmHg。氧流量為2 L/min(空氣∶氧氣=1∶1)。血壓低于術(shù)前20%水平用多巴胺1～2 mg靜脈注射。待麻醉平穩(wěn)后15 min，另一名未參與麻醉的醫(yī)師隨機(jī)將病例按不同程度目標(biāo)分為3組，A組目標(biāo)Hct=30%，B組目標(biāo)Hct=25%，C組目標(biāo)Hct=20%。

組別例數(shù)年齡(歲)體重(kg)性別(例)男女A組1548.80±10.3761.38±8.5396B組1550.20±11.1760.22±11.9487C組1554.00±9.0662.20±7.7269

1.3 血液稀釋方法 先將裝有400 mL枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖血液保存袋放置在微電腦采液控制器上(振蕩器型號(hào)：CZK-ⅠB型)，然后連接電源、調(diào)節(jié)參數(shù)、歸零。之后將血液保存帶袋用三通連接動(dòng)脈傳感器采血。采血時(shí)間15～25 min，采集血液搖勻且每袋血不超過(guò)400 mL以防止凝集。采血量參照Gross公式[10]計(jì)算采血量(L)，采血量=(術(shù)前Hct-目標(biāo)Hct) /(術(shù)前Hct+目標(biāo)Hct)×體重(kg)×7%(女：6.5%)×2，實(shí)際采血量不超過(guò)1 200 mL/例。采血同時(shí)經(jīng)右肘部靜脈按相同速度輸注量羥乙基淀粉 130/0.4氯化鈉注射液(500 mL/袋，費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)療有限公司，批號(hào)81MD508)，膠體液和采血量比例按1∶1計(jì)算。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血乳酸水平 分別于血液稀釋前5 min及血液稀釋后15 min抽動(dòng)脈血2 mL，用血?dú)夥治鰞x(血?dú)夥治鰞x型號(hào)：i-STAT300型美國(guó)雅培)測(cè)定血?dú)獠⒎謩e記錄麻醉前和血液稀釋后的pH值、血紅蛋白、Hct、血乳酸等。

1.4.2 血栓彈力圖 分別于血液稀釋前5 min及血液稀釋后15 min抽動(dòng)脈血3 mL，用血栓彈力圖儀檢測(cè)反應(yīng)時(shí)間(R)、凝固時(shí)間(K)、Angle角及最大血塊強(qiáng)度(MA)值。

1.4.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄患者從血液稀釋前到血液稀釋后15 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，3組計(jì)量資料采用單因素方差(ANOVA)分析，采用LSD行進(jìn)一步的兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血液稀釋前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較 T1、T2時(shí)3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1比較，3組患者在T2時(shí)點(diǎn)SpO2增高、HR降低、MAP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

觀察指標(biāo)組別T1T2P值SpO2(%)A組96.93±3.3599.53±0.74<0.05B組98.40±1.5599.80±0.41<0.05C組98.20±1.5799.87±0.35<0.05HR(次/min)A組70.00±9.2859.13±3.81<0.05B組73.13±12.2862.47±8.81<0.05C組67.40±13.6258.60±8.80<0.05MAP(mmHg)A組91.22±12.2879.58±10.86<0.05B組86.87±8.3377.31±9.11<0.05C組89.62±12.5374.75±5.72<0.05

2.2 3組患者血液稀釋前后血乳酸變化比較 3組患者乳酸水平各時(shí)點(diǎn)在組內(nèi)及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 3組患者血液稀釋前后凝血功能比較 3組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)各時(shí)點(diǎn)在組內(nèi)及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 3組患者抽血量及稀釋后Hct值及抽血量比較 T1時(shí)3組患者Hct比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2時(shí)，與A組比較，B組和C組Hct降低(P<0.05);與B組比較，C組Hct降低(P<0.05)。與T1時(shí)比較，3組患者在T2時(shí)Hct降低(P<0.05)。與A組比較，B組和C組抽血量增加(P<0.05);與B組比較，C組抽血量增加(P<0.05),見(jiàn)表5。

組別T1T2乳酸值較T1升高[例(%)]A組1.13±0.461.11±0.446(40.0)B組1.22±0.591.11±0.643(20.0)C組1.25±0.621.41±0.6110(66.7)

3 討論

多節(jié)段腰椎融合術(shù)的患者由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量一般較大。目前，減少手術(shù)出血可以通過(guò)控制性降壓及術(shù)前的儲(chǔ)存式血液保護(hù)、術(shù)中急性血液稀釋及自體血回收等血液保護(hù)措施實(shí)現(xiàn)。血液稀釋包括急性高容性血液稀釋和急性等容性血液稀釋。急性高容性血液稀釋由于容量負(fù)荷過(guò)重，增加患者的心臟負(fù)荷，增加了患者術(shù)中出現(xiàn)心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)[2]。急性等容性血液稀釋可以有效減少患者出血量，按照稀釋程度，急性等容性血液稀釋可以分為：輕度稀釋?zhuān)琀ct≥30%；中度稀釋?zhuān)?0%≤Hct<30%；重度稀釋?zhuān)琀ct<20%。由于急性等容性血液稀釋操作簡(jiǎn)單，容易掌握實(shí)施且對(duì)患者比較安全，臨床上應(yīng)用較多。

觀察指標(biāo)組別T1T2P值R(min)A組6.00±2.946.12±3.45>0.05B組5.43±2.337.23±3.64>0.05C組5.80±2.967.90±2.73>0.05K(min)A組2.82±1.422.98±1.72>0.05B組2.85±1.913.03±2.47>0.05C組2.49±1.643.98±1.78>0.05Angle角(°)A組57.31±11.6448.37±14.10>0.05B組59.95±9.9860.05±14.56>0.05C組61.20±14.0556.77±11.48>0.05MA(mm)A組57.03±7.2456.66±8.55>0.05B組55.23±8.6955.01±9.90>0.05C組58.72±6.2752.30±7.49>0.05

組別T1(%)T2(%)抽血量(mL)A組36.95±2.7833.54±2.36▲588.33±138.51B組36.44±2.9123.87±1.19?▲623.33±173.07?C組36.33±2.0422.47±2.42?△▲837.33±160.11?△

*與A組比較P<0.05;△與B組比較P<0.05;▲與T1比較P<0.05

乳酸是機(jī)體在缺氧條件下細(xì)胞進(jìn)行無(wú)氧呼吸的代謝產(chǎn)物，正常值是0.7～2.1 mmol/L。既往研究表明，當(dāng)乳酸值>3.0 mmol/L患者預(yù)后較差。有研究認(rèn)為，氧供隨著急性等容性血液稀釋呈線性改變：先隨著急性等容性血液稀釋程度的加深而逐漸上升，至Hct為30%達(dá)高峰，此后逐漸下降。也有研究認(rèn)為，影響組織氧供的因素是心排血量，動(dòng)脈血氧飽和度和血紅蛋白含量的乘積，血液稀釋后由于血紅蛋白濃度降低，引起血氧含量降低，此時(shí)由于血液黏稠度降低，機(jī)體心排血量明顯增加、微循環(huán)改善、組織氧攝取量增加[11]。同時(shí)2，3-二磷酸甘油酸(2，3-diphosphoglycerate，2，3-DPG)降低，氧解離曲線右移，血紅蛋白和氧的親和力下降。其中心排量的增加主要是依靠增加每搏量。血液稀釋時(shí)局部組織氧合不受損，這是因?yàn)殡m然單位血液內(nèi)的紅細(xì)胞減少，但其流動(dòng)卻有所增快，使單位時(shí)間內(nèi)組織氧攝取量增加。HR并無(wú)明顯改變，組織氧供仍得以維持，甚至有所改善。氧運(yùn)輸在Hct介于25%～30%時(shí)最大。在體外循環(huán)時(shí)，血液稀釋使血紅蛋白降至60～70 g/L，Hct降至23%左右，并不影響組織供氧[12]。本研究中B組80%患者較采血前血乳酸值降低。C組中66.7%患者較采血前乳酸值升高較為明顯，有部分患者乳酸值接近正常值的上限，雖然在正?？山邮艿姆秶鷥?nèi)，但仍需關(guān)注細(xì)胞缺氧。

血液稀釋不僅導(dǎo)致紅細(xì)胞比容的降低，同時(shí)血小板、凝血因子及纖維蛋白原等凝血相關(guān)的物質(zhì)溶度亦降低。傳統(tǒng)的凝血功能[凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值(INR)、及纖維蛋白酶原(FIB)]檢測(cè)樣本為血漿，全程無(wú)血細(xì)胞參與，而TEG檢測(cè)是以全血為檢測(cè)對(duì)象。所以相比之下，TEG(R、K、Angle、MA)能夠更加及時(shí)準(zhǔn)確地反映患者的凝血狀況，且可以更好地指導(dǎo)患者的術(shù)中輸血[3]。R正常值為5～10 min，主要反映凝血因子的水平，R延長(zhǎng)表明凝血因子缺乏。K正常值為1～3 min，主要反映纖維蛋白原水平，K值延長(zhǎng)表明纖維蛋白原缺乏。Angle角正常值為53～72°，主要反映纖維蛋白原水平，Angle角減少提示纖維蛋白原缺乏。MA正常值為50～70 mm，由血小板和纖維蛋白原共同決定，其中血小板作用占80%，纖維蛋白原占20%，因此MA值主要反映血小板水平，MA值降低說(shuō)明血小板數(shù)量減少或者功能降低。血小板缺乏時(shí)MA減少。郭建榮等[13]研究也發(fā)現(xiàn)盡管用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液行急性等容性血液稀釋會(huì)抑制血小板膜糖蛋白的表達(dá)，給纖溶帶來(lái)一定的影響，但是并不增加血液丟失，對(duì)凝血的影響是有限的。本研究中，經(jīng)不同程度等容稀釋的A、B、C 3組各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組患者都出現(xiàn)了不同程度的凝血改變，血液稀釋越多，凝血功能受影響越大。其中C組平均稀釋到22.47%后R值為(7.90±2.73)min，K值為(3.98±1.78)min，Angle角為(56.77±11.48)°，MA值為(52.30±7.49)mm。根據(jù)研究數(shù)據(jù)可以得知，R值、K值及MA值均達(dá)到了極限臨界值，如再稀釋有出血風(fēng)險(xiǎn)。本次由于研究樣本量較少，雖然C組稀釋后Hct均值是22.47，但研究結(jié)果可能有一定的誤差。同時(shí)只檢測(cè)TEG而沒(méi)有檢測(cè)凝血四項(xiàng)做對(duì)比，也是本次試驗(yàn)不足之處。以后可以擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究及觀察TEG和凝血四項(xiàng)的對(duì)比。

綜上所述，進(jìn)行急性等容性血液稀釋?zhuān)?dāng)Hct稀釋至25%時(shí)，血乳酸及TEG變化相對(duì)較??；當(dāng)Hct稀釋至20%～25%時(shí)，血乳酸進(jìn)一步升高，TEG達(dá)到了正常臨界值。因此我們認(rèn)為對(duì)于行多節(jié)段腰椎融合術(shù)的患者進(jìn)行急性等容性血液稀釋?zhuān)?dāng)稀釋后Hct不低于25%時(shí)是安全的；當(dāng)稀釋后Hct<25%時(shí)，患者有血乳酸值增加及凝血功能障礙的可能。因此臨床上進(jìn)行急性等容性血液稀釋時(shí)，如Hct稀釋至25%以下應(yīng)慎重考慮其組織缺氧及出血風(fēng)險(xiǎn)。