張芳芳

摘 要 DRGs的中文全稱是“按疾病診斷相關分組”，是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性，即按照病人疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度及消耗程度分成一定數(shù)的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)藥費用的標準，并進行收付費。它是一種預付打包收付費方式，在病人住院診斷和治療方法確定后，醫(yī)院就預先知道可以收取醫(yī)藥費用的標準;是控制醫(yī)院通過銷售藥品耗材逐利，鼓勵醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量以及控制醫(yī)療服務成本的有效途徑之一。DRGs可以助力醫(yī)院建立科學的運營體系，建立以預算牽頭、績效收尾，強調(diào)過程管控與臨床結合的科學運營體系，實現(xiàn)醫(yī)院的降本增效。本文首先簡單介紹了DRGs的含義、分組原則以及疾病劃分原則，然后分析了實施DRGs收付費的設計思路和建議，與之伴隨的績效考核和分配的改革核心，希望可以提供可供復制的方案，以便得到廣泛推廣。

關鍵詞 DRGs 公立醫(yī)院 收付費改革 績效考核

一、DRGs概述

（一）DRGs的定義

DRGs的中文全稱是“按疾病診斷相關分組”，是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性，即按照病人疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度及消耗程度分成一定數(shù)的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)藥費用的標準并進行收付費。它是一種預付打包收付費方式，在病人住院診斷和治療方法確定后，醫(yī)院就預先知道可以收取醫(yī)藥費用的標準;是控制醫(yī)院通過銷售藥品耗材逐利，鼓勵醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量以及控制醫(yī)療服務成本的有效途徑之一。

DRGs的優(yōu)點在于控制醫(yī)療服務成本，提升信息標準化程度，可提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量;缺點則是操作難度大，程序復雜，管理費用高，推廣使用受到了一定的限制。

（二）DRGs分組原則

DRGs分組原則包括同一DRGs內(nèi)的疾病、手術或操作臨床過程相似、消耗資源相近;分組遵循歸類“逐層細化、大類概況”的原則。

（三）DRGs疾病劃分基本原則

DRGs疾病劃分基本原則包括疾病不同，即主診斷不同;同類疾病，治療方式不同，即主診斷和主要操作不同;同類疾病，同類治療方式，但個體差異顯著（個體特征）三類。其中，疾病的診斷和相應的手術操作是DRG劃分病例的關鍵。

二、DRGs分組的框架

DRGs分組的框架即疾病的主診斷，除長期慢性病和精神病外，包括：

一級主要診斷類別（MDC）：如神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝及營養(yǎng)性疾病、消化系統(tǒng)疾病等。

二級診療方式：手術治療（手術室內(nèi)），其他手術診療（指在手術室以外的區(qū)域包括治療室、內(nèi)鏡室、搶救室等完成的內(nèi)鏡診療，介入治療和除放療以外的物理設備手術治療，如激光、射頻、超聲、體外碎石等），非手術治療（對患者采取的保守治療，包括藥物治療、放療及成熟的內(nèi)科治療方式）。

三級基本組：如肝膽疾病、闌尾疾病、胃及十二指腸疾病、其他疾病等。

四級細分組：即PCI指數(shù)（合并癥與并發(fā)癥、年齡、性別等對資源消耗有影響的因素）。

三、DRGs改革對醫(yī)院管理的要求建議

（一）強化病案質(zhì)量與編碼管理

DRGs入組正確是醫(yī)院獲得合理補償?shù)年P鍵，疾病編碼的核心不僅是病案室，也包括臨床醫(yī)生，從病案“入口”開始管理。

（二）強化臨床路徑、診療流程規(guī)范化

要擴大臨床路徑的覆蓋面，規(guī)范診療流程，減少不合理診療。如急診科首診醫(yī)師在接診患者后，經(jīng)初步診斷認為可在觀察室接受治療的不應收入病房;如患者病情復雜，接診醫(yī)師一時難以界定收治，須馬上請示急診科主任或院領導指定收治科室等。

（三）強化醫(yī)院成本核算和成本管理

醫(yī)院成本核算分為科室成本、項目成本和DRGs病組的成本?？剖页杀竞怂闶钦麄€成本核算的基礎，它可以支撐科室層面的成本控制。項目成本核算主要用于支撐DRGs成本，單病種核算，同時也是醫(yī)療服務項目定價的依據(jù)。根據(jù)項目成本、科室成本的核算結果，計算病例成本，再歸納為DRGs病組的成本。醫(yī)院全成本、全維度核算是成本控制的基礎。

（四）強化信息化支撐體系

與分組器、結算平臺無縫對接，開發(fā)基于DRGs的醫(yī)院管理應用。通過HIS接口，保證患者出院以后病案數(shù)據(jù)能及時上傳到分組器;建立HIS與結算平臺、分組器的數(shù)據(jù)鏈接;改造HIS結算模塊，使之能接受分組器返回數(shù)據(jù)進行實施結算。

（五）制定和完善配套政策

制定基于DRGS的醫(yī)療質(zhì)量考核與管理以及基于DRGS的人員績效分配方案，以此建立重點學科的發(fā)展政策，引導分級診療的實現(xiàn)。

四、DRGs改革設計思路

（一）收付費改革

從建機制入手，以收付費為切入點進行綜合性改革，扭轉補償機制，轉變醫(yī)院趨利行為。在整體打包付費下，讓藥品耗材、檢查檢驗轉為醫(yī)療服務的成本，而不是創(chuàng)收手段，讓醫(yī)院有積極性去控制成本，將結余用于對醫(yī)務人員薪酬和醫(yī)院發(fā)展的改革中，實現(xiàn)“騰籠換鳥”。改變醫(yī)院和醫(yī)務人員的行為和費用結構，建立醫(yī)院運行新機制;控制不合理費用增長;通過推行統(tǒng)一的標準，加大醫(yī)院醫(yī)療活動的透明度，使管理部門更加有效地進行監(jiān)管，關注效率和醫(yī)療質(zhì)量。主要措施如下：

第一，設計一套住院以DRGs為主，多元復合式打包收付費方式。住院主要按病種、DRGS付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;基層按人頭;復雜病例按項目。第二，設計一套收費、付費相結合的DRGs體系，即醫(yī)院向病人收取的醫(yī)藥費用可以將醫(yī)保病人和非醫(yī)保病人相結合;醫(yī)保（含社保和商業(yè)保險）和患者支付給醫(yī)院的醫(yī)藥費用。第三，關注醫(yī)保端和病人端，實現(xiàn)閉環(huán)管理。第四，從國家層面統(tǒng)一分組手冊，統(tǒng)一分組權重，統(tǒng)一分組標準工具，每一到兩年進行更新調(diào)整。第五，從國家層面對DRGs運行情況進行檢測，持續(xù)調(diào)整和改善。第六，探索多方協(xié)商確定收付費標準、談判定價的機制。最后，形成可復制、可推廣的DRGs收付費改革路徑和模式。

（二）績效考核與分配改革

績效考核與分配改革的核心要求是兩切斷、一轉變、八要素。具體如下：

兩切斷：切斷醫(yī)務人員收入分配與科室經(jīng)濟收入直接掛鉤的關系;切斷醫(yī)務人員收入分配與檢查、耗材等收入的直接掛鉤關系。

一轉變：徹底轉變以科室收減結余提成的分配模式。

八要素：把工作量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、成本控制、醫(yī)藥費用控制、病種以及手術難度、醫(yī)德醫(yī)風、科研教學八要素納入醫(yī)務人員的績效考核和分配中，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。

總之，績效分配要打破定價約束，在醫(yī)院內(nèi)部建立一套與醫(yī)院發(fā)展相互匹配，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的分配導向。

五、結語

住院費用支付方式改革是重點、按病種付費是趨勢。住院費用是基本醫(yī)療保險的保障重點。職工醫(yī)保中住院費用占到基金支出的61%，居民醫(yī)保占84%。按病種付費既能避免按服務項目付費下財務風險過分集中于醫(yī)保機構的弊端，也能避免總額控制下財務風險過分集中于醫(yī)療機構的問題，實現(xiàn)了兩者之間的均衡。DRGs付費較好地平衡了臨床治療特異性和數(shù)據(jù)統(tǒng)計均一性之間的矛盾，既最大限度尊重了臨床治療的自主權，又使基于統(tǒng)計分析的管理方式得以實現(xiàn)。

醫(yī)保DRGs付費目標醫(yī)?；鸩怀?，使用更高效，管理更精準。醫(yī)院診療更規(guī)范，支出得到補償，技術得到發(fā)展。患者服務高質(zhì)量，負擔得以減輕，結算更便捷。DRGs助力醫(yī)院建立科學運營體系，建立以預算牽頭、績效收尾，強調(diào)過程管控與臨床結合的科學運營體系，實現(xiàn)醫(yī)院的降本增效。

（作者單位為周口市中心醫(yī)院）

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