沈麗莎 彭文芳 夏莉莉 湯瑜斌 黃珊

臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)期主要是將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力的重要階段，若是實(shí)習(xí)生想成為一名合格的臨床醫(yī)生，則必須學(xué)會(huì)將醫(yī)學(xué)理論與臨床技能融合應(yīng)用于臨床診治過程中，繼而形成臨床思維能力，以便于準(zhǔn)確診斷及治療患者疾病，為此在臨床上選擇合適方法進(jìn)行帶教十分重要[1]。我院為了探討精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL與CBL 教學(xué)法在內(nèi)分泌臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的臨床效果，研究對(duì)象為30 例本科臨床實(shí)習(xí)生，見正文描述：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為30 名本科臨床實(shí)習(xí)生，研究時(shí)間為2018 年7 月—2018 年10 月，按照抽簽方法的不同分為兩組，即對(duì)照組以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）進(jìn)行教學(xué)，觀察組給予精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)結(jié)合案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）進(jìn)行教學(xué)，各15 人，且對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的內(nèi)分泌專業(yè)基礎(chǔ)理論、病史采集、體格檢查、病歷書寫、臨床技能操作、臨床病例分析、教學(xué)效果評(píng)估及CTDI-CV 評(píng)分（尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度）進(jìn)行觀察及評(píng)估。

觀察組男女性別之比8:7；平均年齡（22.01±1.06）歲，年齡范圍19～25 歲；其中為獨(dú)生子女共10 人。

對(duì)照組男女性別之比7:8；平均年齡（22.06±1.09）歲，年齡范圍20～25 歲；其中為獨(dú)生子女共11 人。

基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，存在對(duì)比價(jià)值。

1.2 方法

對(duì)照組方法——以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）進(jìn)行教學(xué)；（1）舉辦PBL 專題講座，有利于讓師生共同認(rèn)識(shí)該教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)，對(duì)提高彼此之間的積極性具有明顯促進(jìn)作用；（2）帶教老師需根據(jù)住院部?jī)?nèi)分泌患者的臨床資料編寫教學(xué)案例，且在學(xué)生實(shí)習(xí)后提供于對(duì)方，告知其自主復(fù)習(xí)，以便于下次提出若干問題；（3）對(duì)于學(xué)生無法解答的問題應(yīng)指導(dǎo)其自行檢索相關(guān)知識(shí)，通過討論起到解決問題的作用，且將該結(jié)果匯報(bào)于帶教老師，以便于引導(dǎo)學(xué)生提出下一步檢查及相關(guān)診斷；（4）根據(jù)實(shí)際病例引導(dǎo)學(xué)生從教學(xué)案例中進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及理解，且留下時(shí)間讓學(xué)生溝通、討論問題，討論時(shí)間控制為1 h 后，待討論完畢后由學(xué)生向帶教老師匯報(bào)，最后由老師根據(jù)討論過程中所存在的分歧進(jìn)行修整及補(bǔ)充，且對(duì)每位學(xué)生所匯報(bào)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

觀察組方法——給予精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)結(jié)合案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）進(jìn)行教學(xué)；（1）病例介紹：根據(jù)授課內(nèi)容選擇較為典型的病例作為教學(xué)材料，內(nèi)容無需完整，但必須經(jīng)典，以糖尿病為代表，病例如下：患者性別為女性，年齡62 歲左右，因多食、多飲、消瘦2 個(gè)月入院就診，無藥物過敏史，且個(gè)人史及家族史無特殊，經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)患者體溫36℃，P 80 次/分，R 18 次/分，血壓120/80 mmHg，皮膚無黃染，淋巴結(jié)無腫大，瞳孔正大等圓，且甲狀腺及心肺查體正常，雙下肢無水腫，腱反射正常；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查后發(fā)現(xiàn)血紅蛋白120 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×109/L，血小板計(jì)數(shù)267×109/L，尿糖（++），空腹血糖10.78 mmol/L；（2）問題討論：將以上備好病例資料發(fā)放于學(xué)生，且在資料下方提出問題，問題1 為患者存在哪些異常情況，問題2 為疾病診斷，且涉及何種內(nèi)分泌腺體及激素水平，問題3 診斷依據(jù)，問題4 治療措施；指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)以上問題進(jìn)行討論，且將答案以文字方式表達(dá)，時(shí)間為1 d；（3）歸納與總結(jié)：待學(xué)生將以上問題解答，且交給帶教老師后召開討論會(huì)議，展示每1 位學(xué)生的答案，且進(jìn)行理論講授，尤其是學(xué)生尚未理解及掌握的內(nèi)容，待完全掌握后再進(jìn)行下一個(gè)問題討論，以便于讓學(xué)生徹底明確糖尿病病因、典型臨床表現(xiàn)、診斷及依據(jù)、治療措施等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察且評(píng)估兩組實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)、教學(xué)效果評(píng)估及CTDICV 評(píng)分。

考核成績(jī)?cè)u(píng)估內(nèi)容包括內(nèi)分泌專業(yè)基礎(chǔ)理論（分值為0～30分）、病史采集（分值為0～10 分）、體格檢查（分值為0～10分）、病歷書寫（分值為0～10 分）、臨床技能操作（分值為0～10分）、臨床病例分析（分值為0～30 分）[2]。

教學(xué)效果評(píng)估內(nèi)容包括9 方面，即為激發(fā)學(xué)習(xí)積極性及興趣、有利于臨床思維模式的建立、提高學(xué)習(xí)效率及自學(xué)能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力、提高分析問題及解決問題能力、提高語言組織表達(dá)能力、提高查閱文獻(xiàn)能力、對(duì)該教學(xué)方法滿意度、希望在今后教學(xué)中使用[3]。

CTDI-CV 量表用于評(píng)價(jià)兩組實(shí)習(xí)生的批判性思維能力，評(píng)估內(nèi)容包括7 個(gè)維度（尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度），其中每個(gè)維度分值為0～50 分，以總分大于280 分表示為正性批判性思維能力，若是尋求真相與批判性思維自信心得分小于40 分則表示為負(fù)性批判性思維能力[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間比較選擇χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，其中計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采用（）與（%）表示，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均選擇SPSS 21.00 軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 比較教學(xué)考核成績(jī)

見表1 可看出觀察組教學(xué)考核成績(jī)高于對(duì)照組，P＜0.05。

2.2 比較教學(xué)效果評(píng)估

見表2 可看出觀察組教學(xué)效果評(píng)估內(nèi)容中激發(fā)學(xué)習(xí)積極性及興趣、有利于臨床思維模式的建立、提高學(xué)習(xí)效率及自學(xué)能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力、提高分析問題及解決問題能力、提高語言組織表達(dá)能力、提高查閱文獻(xiàn)能力、對(duì)該教學(xué)方法滿意度、希望在今后教學(xué)中使用等項(xiàng)目所占比例高于對(duì)照組，P＜0.05。

表1 兩組教學(xué)考核成績(jī)比較（分）

2.3 比較CTDI-CV 評(píng)分

見下文數(shù)據(jù)可看出觀察組CTDI-CV 評(píng)分高于對(duì)照組，P＜0.05。

3 討論

醫(yī)療活動(dòng)信息主要載體在于病歷，能夠客觀描述患者的病情，即是指存在患者客觀檢查結(jié)果及病情分析、診治過程中及轉(zhuǎn)歸情況所記錄的一份文件，具有法律意義；經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)完成一份高質(zhì)量、合格病歷的書寫需具備系統(tǒng)的臨床思維能力及準(zhǔn)確的判斷力、文字表達(dá)能力[5]。其中臨床思維能力存在于醫(yī)療工作各方面，包括對(duì)患者主訴癥狀、體征及體格檢查分析等，繼而完成初步的臨床診斷思考，為此在學(xué)生實(shí)習(xí)階段開闊臨床視野、培養(yǎng)臨床思維模式尤為重要，有利于進(jìn)一步提高專業(yè)素養(yǎng)[6]；加上內(nèi)分泌學(xué)是一門理論及專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，涉及許多邏輯性強(qiáng)又十分抽象的知識(shí)，且與其他學(xué)科交叉聯(lián)系緊密，使得實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)該部分內(nèi)容時(shí)增加理解困難度，從而在一定程度降低學(xué)習(xí)積極性，但是內(nèi)分泌學(xué)又是臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容之一[7]。以往教學(xué)中以傳統(tǒng)方法為主，但是往往難以達(dá)到內(nèi)分泌實(shí)習(xí)目的及要求，為此尋找合適、高效教學(xué)方法十分重要，有利于提升內(nèi)分泌科對(duì)實(shí)習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量[8]。

目前臨床上選擇以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）與以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)作為臨床教學(xué)常用方法之一，教學(xué)特點(diǎn)在于以學(xué)生為主體進(jìn)行討論,以上兩種教學(xué)方法存在較多相似點(diǎn),但是經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)所獲得的教學(xué)效果不同，于本次研究結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)觀察組經(jīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)結(jié)合案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法進(jìn)行教學(xué)后考核成績(jī)得分顯著高于對(duì)照組，P＜0.05；與姚新明等[9]學(xué)者研究結(jié)果一致，即試驗(yàn)組考核成績(jī)高于對(duì)照組數(shù)據(jù)，P＜0.05；由此說明選擇精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 方法應(yīng)用教學(xué)中意義重大，能夠讓學(xué)生更早的感受到內(nèi)分泌科疾病的復(fù)雜性及治療新進(jìn)展，繼而為后期打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[10]。

表2 兩組教學(xué)效果評(píng)估比較 [人（%）]

表3 兩組CTDI-CV 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組CTDI-CV 評(píng)分比較（分，）

相關(guān)研究表示PBL 教學(xué)法應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中有利于進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)生的批判性思維能力，即試驗(yàn)組干預(yù)后CTDI-CV 評(píng)分高于對(duì)照組干預(yù)后數(shù)據(jù)，P值小于0.05；而本次研究結(jié)果可證實(shí)以上說法，即觀察組CTDI-CV 評(píng)分高于對(duì)照組數(shù)據(jù)，P＜0.05；PBL 教學(xué)法是一種以問題為先導(dǎo)及通過小組討論的形式，可在帶教老師的引導(dǎo)下解決問題，且獲取正確的知識(shí)，該模式核心在于學(xué)生及問題，教師僅起到指導(dǎo)及引導(dǎo)作用，可讓學(xué)生自行思考、分析問題，繼而達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，且在一定程度上改變以往被動(dòng)學(xué)習(xí)模式[11-12]。

總而言之，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL 與CBL 教學(xué)法應(yīng)用于內(nèi)分泌臨床實(shí)習(xí)中均具有的教學(xué)效果，但是前者優(yōu)勢(shì)更大，可在提高學(xué)生實(shí)踐技能的同時(shí)提升病例分析能力。